Nama : NIK : Tempat & Tanggal Lahir : Alamat : Jabatan : No. Telp : Alamat Email :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data /
dokumen yang diisi maupun diapload di aplikasi system perizinan sesuai dengan aslinya dan informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Dan apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi dan dampak hukum sesuai dengan peraturan undang- undang yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kebenaran dan keabsahan data/dokumen sesuai
dengan aslinya dan informasi ini saya buat dengan sebenarnya, saya ucapkan terimakasih.