SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANA SANJANI ,Amd. Keb
NIK : 5202065503910001
Pekerjaan : BIDAN
Alamat : DESA KIDANG KEC.PRAYA TIMUR LOMBOK TENGAH
Telepon/HP : 087891814427
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi dan dokumen
yang saya sampaikan dalam rangka permohonan penerbitan Surat Izin Praktik ( SIP ) yang
saya ajukan adalah valid dan benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalangunaan atas
informasi dari/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 1 5 Desember 2023

Yang menyatakan

ANA SANJANI,Amd. Keb