SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN DAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : AISYAH DINUR

TEMPAT LAHIR : ARGA MAKMUR
TANGGAL LAHIR : 11 FEBRUARI 2000
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NIK : 1703075102000002
NISN : -
NAMA IBU KANDUNG : NURBAYA
NO TELP/WA : 0857-0924-3152

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan

yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk keperluan data
kemahasiswaan di STIKES GUNA BANGSA Yogyakarta adalah benar, sah, dan/atau
sesuai dengan keadaan, kenyataan dengan dokumen sebagai berikut:

✘ AKTE KELAHIRAN
✘ KTP
✘ KK
✘ IJAZAH TERAKHIR

Saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang
berlaku apabila dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanggal: 27 Oktober 2023

Yang menyatakan,

Meterai
Rp10.000,-

AISYAH DINUR