SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN

DATA/DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor Induk Kependudukan :

Dalam hal ini bertindak selaku:

Pimpinan Perusahaan/Perwakilan Perusahaan* dari :

Nama Badan Usaha :

Kode Entitas :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemeriksaan,

telah menyerahkan asli ataupun fotocopy data atau dokumen sesuai permintaan
yang diperlukan dalam rangka pemeriksaan kepatuhan yang dibuat dari dan
sesuai dengan aslinya sebagaimana terlampir yang merupakan satu kesatuan dari
Surat Pernyataan ini.

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas data, catatan atau dokumen yang
saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun, serta siap bertanggung jawab atas segala akibat hukum
yang timbul dari surat pernyataan ini.
Lamandau, 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

…………………………