SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK GURU PAI

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PAI TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dede, S.Pd.l

Satatus Kepegawaian : Non PNS/PNS/PPPK

Jabatan : Guru PAI
Tempat Tugas : SMP Pelita Ciampea
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Warung Borong perum Ciampea Asri
Kecamatan : Ciampea
No.KTP : 3201162107810003
Nomor HP Aktif : 081802121461

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya adalah Guru PAI pada sekolahan tersebut dan
sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru PAI Tahun 2023 dari Kementerian Agama.

Selanjutnya saya menyatakan bersedia :

1. Memberikan semua dokumen yang di perlukan untuk kebutuhan audit jika suatu saat diminta oleh
auditor atapun oleh pihak yang berwenang untuk kebutuhan verifikasi dan validasi
2. Jika dari hasil audit ditemukan kelebihan dana yang saya terima, maka saya bersedia
mengembalikan
dana tersebut ke kas negara;
3. Jika dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya bersedia
menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
4. bersedia menyelesaikan upload dokumen absensi bulan januari s/d desember tahun 2023 pada
aplikasi SIAGA

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak dibawah
tekanan

Cibinong, Desember 2023

Yang Membuat pernyataan

Materai 10.000

Catatan : di Buat rangkap dua Dede, S.P.I

*Satu buat yang bersangkutan
*Satu buat arsip dikemenag
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGAWAS PAI
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Satatus Kepegawaian : PNS
Jabatan : PENGAWAS PAI Jenjang SD/SMP/SMA/SMK (*coret yang tidak perlu)
No.KTP : ………………………………………………….
Nomor HP Aktif : …………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya adalah Pengawas PAI dengan Guru PAI Binaan
berjumlah …………..orang dan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Tahun Tahun 2023 dari
Kementerian Agama.

Selanjutnya saya bersedia :

1. Memberikan semua dokumen yang di perlukan untuk kebutuhan audit jika suatu saat diminta oleh
auditor atapun oleh pihak yang berwenang untuk kebutuhan verifikasi dan validasi
2. Jika dari hasil audit ditemukan kelebihan dana yang saya terima, maka saya bersedia
mengembalikan
dana tersebut ke kas negara;
3. Jika dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya bersedia
menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
4. bersedia menyelesaikan upload dokumen absensi bulan januari s/d desember tahun 2023 pada
aplikasi SIAGA

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak dibawah
tekanan

Cibinong, Desember 2023

Yang Membuat pernyataan

Materai 10.000

Catatan : di Buat rangkap dua …………………………………………….

*Satu buat yang bersangkutan
*Satu buat arsip dikemenag