SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Samsul hakim

Alamat : Dayan masjid ll
Nomor Telepon Rumah : 081997725520
Nomor HP: 087844293579
Pekerjaan: Servis elektronik

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa baru KIP Universitas Ahmad DahlannTahun Akademik
2023/2024:

Nama : Yuniarti sasmita

Tempat/Tgl. Lahir : Pancor, 30-06-2004
Nomor Pendaftaran : 1123.502.02499.1602.827
Jalur : KIP Kuliah
Program Studi : Administrasi rumah sakit
Alamat Sesuai KTP/KK : Dayan masjid ll
Nomor Telepon Rumah: 081997725520
Nomor HP: 087844293579

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati berstatus
sebagai: milik orang tua/rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang*), sehingga saya tidak mempunyai
bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…...…………, .……………… 2023

Yang Menyatakan
Mengesahkan Orang tua/wali,
Kepala Desa
Materai
10.000

................................. ..........................

Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu.