SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Nomor Telepon Rumah

Nomor HP:
Pekerjaan:
adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa baru Universitas Mataram Akademik :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nomor Pendaftaran :
Program Studi :
..Alamat Sesuai KTP/KK..................................................................................................................................
.

..............................................................................................................
Nomor Telepon Rumah....................................................................................................................................
Nomor HP ........................................................................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati berstatus sebagai: milik orang
tua/rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang*), sehingga saya tidak mempunyai bukti pembayaran Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya sampaikan tidak sesuai
dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…...…………, .……………… 2020

Yang Menyatakan Orang

Mengesahkan
tua/wali,
Kepala Desa
Matera
i 6000

................................. ..........................

Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu.