LAMPIRAN I PENGUMUMAN

Nomor : 311/Cb2/PISEWSUMUT/2021
Tanggal : 23 Februari 2021

24 Februari 2021

Kepada Yth:
Panitia Rekrutmen kegiatan
PISEW Provinsi Sumatera Utara
di –
MEDAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dexametasoni

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Sipirok, 30 Agustus 1998

Alamat : Simangumban Julu, Kec. Simangumabn, Kab. Tapanuli Utara

Pendidikan : S-1 Teknik Sipil

No. Telp/HP : 081262038455

Email : dexametasoni98@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Penerimaan
Fasilitator Masyarakat (FM) pada pelaksanaan Program PISEW T.A 2021 di Provinsi
Sumatera Utara. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Pas foto berwarna terbaru;

2. Fotocopy Daftar Riwayat Hidup
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai
6. Fotocopy Referensi pengalaman kerja
7. Pakta Integritas

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, adapun seluruh informasi, data, dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi, data, dan
dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan saya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
(Dexametasoni)
LAMPIRAN II PENGUMUMAN
Nomor : 311/Cb2/PISEWSUMUT/2021
Tanggal : 23 Februari 2021

PAKTA INTEGRITAS

Dengan
hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ....................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................
No. Telp/HP :....................................................................................................
Email : ....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen personi PISEW yang ditetapkan oleh Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Sumatera Utara dan tidak akan mengajukan protes;
2. Bersedia melakukan kontrak kerja dengan Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Sumatera Utara untuk periode TA. 2021 dan tidak akan mengundurkan diri minimal 7
bulan setelah tandatangan kontrak;
3. Berminat untuk menjadi Fasilitator Masyarakat pada Program PISEW T.A 2021 dan
bermotivasi kuat untuk mencapai outcome Program PISEW T.A 2021;
4. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon
Pegawai Negeri Sipil, atau sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah Kementerian
maupun Dinas;
5. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak pada tempat/program lain pada waktu
bersamaan dan sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak
mentaati aturan dan ketentuan tersebut;
6. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkaitan dengan
program PISEW untuk kampanye /kepentingan partai politik;
7. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara
integritas, kredibilitas, dan netralitas pada program PISEW;
8. Bersedia tidak menggunakan kewenangan dan dana-dana program PISEW dan mematuhi
Kode Etik pelaku program PISEW lainnya;
9. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program PISEW T.A 2021 dan
bersedia tinggal di lokasi penugasan;
10. Menyatakan bahwa data lamaran yang saya sampaikan benar adanya.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa Pakta Integritas ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang
berlaku.

.....................,.......................2021
Yang menyatakan
Materai
Rp 10.000