Pekanbaru, September 2021

Nomor : KepadaYth,
Lampiran : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Pendidikan Sekretariat Daerah Prov. Riau
(S1/D3 Tahun 2021)* di

Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
No. HP :

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan

untuk program S1/D4 dan D3 tahun 2022, saya bermaksud mengusulkan permohonan
kepada Bapak agar dapat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan
tersebut, Adapun dana bantuan akan digunakan untuk menyelesaikan pendidikan pada
Universitas Muhammadiyah Riau

Bantuan Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Uang SPP 2 Semester : Rp.

b. Uang Buku : Rp.
Jumlah : Rp.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000);
6. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Data (Materai 10.000);
7. Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan
pendidikan dari pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Foto Copy Rekening Tabungan Bank Riau;
9. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar.
10. Surat DTKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat.

Demikian disampaikan, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat saya

Pemohon,

(..............................)

I. LATAR BELAKANG
 (harap diskripsikan)

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIK ` :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
6. Program Studi :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar
dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di…..

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program
S1/D4 dan D3 Tahun 2021, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan
Sosial Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp.......

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Uang SPP 2 Semester Rp.
b. Uang Buku, fotocopy, Rp.
Jumlah : ………………………
Terbilang: ……………………….

IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

 (harap diskripsikan secara singkat kondisi pemohon, spt pekerjaan org tua, jumlah
saudara kandung, beban ekonomi keluarga dst)

V. PENUTUP

……………………………………………………………

Hormat Saya

Nama Pemohon

1. KTP
2. Kartu Keluarga
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. KTM di Legalisir
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tangal Lahir :
4. Perguruan Tinggi :
5. Jurusan :
6. Semester :
7. NIM :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

semestinya.

Pekanbaru, September 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/TanggalLahir :
4. Perguruan Tinggi :
5. Jurusan :
6. Semester :
7. NIM :
8. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang
disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan
suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya
pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, September 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
 Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya tidak atau
sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari
sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
dan bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudian
hari saya terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru, September 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

5. Pas Foto 3x4 2 lembar

6. Surat DTKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat