………………, …………………2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Tahfizh Yth. Bapak Gubernur Riau
c.q Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Setda Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan dibukanya penerimaan seleksi beasiswa Tahfizh Pemerintah

Provinsi Riau Tahun anggaran 2021, beserta ini Saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi
Program Studi :
Hafalan : Juz (sebutkan Juz ke-berapa)
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi sebagai
salah satu penerima Beasiswa jalur Tahfizh Al-Quran Pemerintah Provinsi Riau. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau ;
2. Curriculum Vitae ;
3. fotocopy KTP dan KK ;
4. fotocopy Kartu Mahasiswa atau Bukti kelulusan diterima di Perguruan Tinggi
bersangkutan;
5. fotocopy Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) dan nilai SMA/sederajat;
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain (bermaterai Rp. 10.000)
7. Surat Pernyataan Keabsahan Data (bermaterai Rp. 10.000)
8. Pas Foto Ukuran 3 x 4 (2 lembar);
9. Piagam/Sertifikat/Syahadah atau Surat Keterangan (bermaterai Rp. 10.000) yang
dapat menerangkan mahasiswa tersebut hafizh Al-Qur’an minimal 3 juz.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terimakasih.

Penerima,

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudian hari
saya terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

……………, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………