..................., ..........................

2024

Kepada
Perihal: Permohonan Bantuan Pendidikan Yth. Bupati Sorong
c.q. Panitia Seleksi Bantuan
Pendidikan Pada Pemerintah
Kabupaten Sorong Tahun 2024
di-
Sorong

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :L/P
No. Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyampaikan Surat Permohonan Bantuan Pendidikan Pada Pemerintah

Kabupaten Sorong Tahun 2024, Adapun Perguruan Tinggi dan Jurusan yang saya ambil
adalah :

1. Perguruan Tinggi :
2. Jurusan :

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen yang telah diunggah di portal
https://s.id/beasiswa-kabsor sebagai berikut:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Kartu Keluarga;
3. Ijazah Terakhir;
4. Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi;
5. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4;
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi;
7. Surat Pernyataan tidak sedang mendaftar, akan menerima, atau sedang menerima
beasiswa dari pihak lain;
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data yang diberikan;
9. Fotocopy Sertifikat, Piagam Prestasi;
10. FC Rekekning Bank atas nama pemohon;
11. Surat Pernyataan Bebas Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA)
12. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); *bagi Mahasiswa
13. Surat Keterangan Aktif Kuliah; *bagi Mahasiswa
14. Fotocopy dan Legalisir KRS Semester Terakhir; *bagi Mahasiswa
15. Fotocopy dan Lehalisir KHS Semester Terakhir;*bagi Mahasiswa
16. Fotocopy Transkip Nilai dengan IPK 3.00; *bagi Mahasiswa

Demikian Surat Permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
lampirkan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan permohonan ini, Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp.10.000,-

_____________________