Pekanbaru , ....................

2021

Kepada Yth.
Rektor Universitas Islam Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dewi Utami
Tempat, tanggal lahir : Bantar,09 Mei 2001
Alamat :
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Riau
Nomor Induk Mahasiswa : 195210338
Fakultas /Program Studi : Manajemen (S1)

Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Program Pemerintah KIP Kuliah Bantuan SPP untuk mahasiswa yang
orantua mengalami kendala finasial karena terdampak pandemi covid-19 dan tidak sanggup
membayar SPP Semester Genap TA. 2020/2021.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Bantuan SPP ditandatangan mahasiswa dan orangtua. (Scan
Asli)
2. Surat Keterangan dari Lurah/Kepala desa yang menyatakan bahwa mahasiswa yang
orangtua/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak
pandemi covid-19 dan tidak sanggup membayar SPP Semester Genap TA.
2020/2021. (Scan Asli)
3. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak pemerintah,
perusahaan, dan sebagainya, dan surat pernyataan keabsahan dokumen yang di
unggah dan di tanda tangan di atas materai 6000. (Scan Asli)
4. Kartu Keluarga (Scan KK)
5. Kartu Tanda Mahasiswa (Scan KTM)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ ) ( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Utami
Tempat/ Tgl. Lahir : Bantar,09 Mei 2001
Alamat :
Prodi/ Perguruan Tinggi : Manajemen (S1) / Universitas Islam Riau
Nomor Induk Mahasiswa : 195210338

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari
instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta
mengembalikan beasiswa yang sudah diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Dewi Utami
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir : Bantar,09 Mei 2001
Pekerjaan : Mahasiswi
Perguruan : Universitas Islam Riau
Jurusan : Manajemen (S1)
Semester : 3 (Tiga)
NPM : 195210338
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam
seluruh dokumen beasiswa dinas pendidikan beserta lampiran-lampirannya adalah benar
dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya
pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, …… …………. 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………)
 KOP SURAT DARI LURAH MASING-MASING DAERAH TEMPAT TINGGAL

CONTOH SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah ………… kecamatan…………

kabupaten………… dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tangal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua/Wali dari

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tangal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut sepengetahuan kami yang nama tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan
………… dan termasuk keluarga yang orangtua/wali sedang mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemi Covid-19 dan tidak sanggup membayar SPP
Semester Genap T.A. 2020/2021.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk: Persyaratan Bantuan SPP KIP Kuliah
Kemendikbud.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

…………, …., …., 2021

Lurah ………………….

____________________