FORMULIR PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS NUSA NIPA INDONESIA

T.A. 2021/2022

DATA DIRI
Nama :
NIM : Foto

Program Studi :
Fakultas :
SKS yang telah dilulusi :
Semester :
Mahasiswa kelas : Reguler Ekstensi
Nomor Handphone :

ALAMAT DOMISILI (KABUPATEN SIKKA) DAERAH ASAL MAHASISWA

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : Kabupaten :

KETERANGAN
Status : Nikah Belum Nikah
Apakah anda hamil : Ya Berapa bulan ... Tidak
(Bagi Perempuan)
Sudah punya anak : Sudah – Umur …. Belum

MAHASIWA YANG SUDAH BEKERJA

Instansi/tempat kerja :
***Dilampirkan dengan keterangan dari istansi/tempat kerja surat ijin untuk mengikuti KKN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI – KELUARGA/WALI

Nama :
Hubungan dengan mahasiswa :
Nomor Handphone :

Maumere, ………… 2022

(……..……………………….)
 SURAT PERNYATAAN MENGIKUT KUIAH KERJA NYATA (KKN)
UNIVERSITAS NUS NIPA INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya sanggup dan bersedia ditempatkan di lokasi KKN yang telah ditetapkan oleh LP2M
Universitas Nusa Nipa Indonesia.
2. Tidak meminta pindah pada lokasi yang sudah ditempatkan oleh LP2M Universitas Nusa
Nipa Indonesia.
3. Saya bersedia menaati semua tata tertib KKN dan adat istiadat masyarakat setempat.
4. Saya memberikan informasi detail mengenai setiap kondisi pribadi dan bertanggungjawab
penuh terhadap informasi tersebut beserta konsekuensi yang ditimbulkan.
5. Saya bersedia menjaga dan bertanggungjawab atas keamanan barang-barang yang saya
bawa (barang milik pribadi).
6. Mampu bekerjasama dengan baik dan aktif dalam kelompok untuk menyukseskan
pelaksanaan KKN dan siap menerima konsekuensi apabila melakukan hal sebaliknya.
7. Tidak mengekspos kekurangan-kekurangan yang ada di desa lokasi KKN, baik media
cetak maupun media social (Facebook, WA, Instagram, dan lain sebagainya).

Demikian pernyataan yang saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Maumere,………………… 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

(…………………………………...)