SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK

MENGIJINKAN MENGIKUTI PRAKTIKUM PADA TAHUN AJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa

Nama :
Nim :

Bersama surat ini menyatakan Bersedia mengijinkan mahasiswa/i diatas untuk mengikuti
Praktikum pada Tahun Ajaran 2021/2022 secara tatap muka (luring) terbatas di Fakultas Teknik,
Jurusan/Program Studi Teknik Pertambangan, Universitas Palangka Raya dengan mentaati dan
mematuhi Standar Operasional Prosedur dan jadwal dalam kegiatan praktikum secara tatap
muka (luring) terbatas pada Tahun Ajaran 2021/2022 serta mahasiswa/i diatas tidak keberatan
menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Operasional Prosedur dan Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan pihak Fakultas Teknik dan Jurusan/Program Studi Teknik Pertambangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab, terima kasih.

………..…..………………………….. 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Mahasiswa,

Materai

Rp. 10.000,00

(………………………………….…..)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK
MENGIJINKAN MENGIKUTI PRAKTIKUM PADA TAHUN AJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa

Nama :
Nim :

Bersama surat ini menyatakan Tidak Bersedia mengijinkan mahasiswa/i diatas untuk
mengikuti Praktikum pada Tahun Ajaran 2021/2022 secara tatap muka (luring) terbatas di
Fakultas Teknik, Jurusan/Program Studi Teknik Pertambangan, Universitas Palangka Raya dan
bersedia akan mengikuti kegiatan Praktikum pada Tahun Ajaran yang berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab, terima kasih.

………..…..………………………….. 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Mahasiswa,

Materai

Rp. 10.000,00

(………………………………….…..)