SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isak
Alamat : Kp. Cirangkong RT 26 RW 04 Ds. Cemplang Kec. Cibungbulang Kab. Bogor
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama : Kiki Safitri
NIM : 192030308
Program Studi/Jurusan : Hubungan Internasional
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial dan Politik
Universitas : Universitas Pasundan
No HP : 089612498438
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu)
semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai
yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai penempatan
yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,..............2021

(materai 10.000)

(Isak)