SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Legiman
Alamat : LK. III Sei Renggas
Pekerjaan : Karyawan BSP

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama : Mega Sartika
NIM :19051015
Program Studi/Jurusan :Pendidikan Matematika
Fakultas :Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas :Universitas Asahan
No HP :0823-5301-3181
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu)
semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai
yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai penempatan
yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,..............2021

(materai 10.000)

(Legiman)