Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI MANAPUN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ------------------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------
NIM : ------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------
Asal Universitas/PT : ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------
Desa/Kel. -----------------------------------------
Kecamatan ----------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya tidak sedang menerima beasiswa
dari manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk


kelengkapan berkas usul calon penerima Beasiswa dari Dinas Pendidikan
Kabupaten Asahan.

Kisaran, .........................

Yang menyatakan

Materai
10.000

_______________________
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ------------------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------
NIM : ------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------
Asal Universitas/PT : ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------
Desa/Kel. -----------------------------------------
Kecamatan ----------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dikemudian hari terdapat data dan
dokumen saya tidak sesuai maka saya bersedia mengembalikan Dana
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk


kelengkapan berkas usul calon penerima Beasiswa dari Dinas Pendidikan
Kabupaten Asahan.

Kisaran, .........................

Yang menyatakan

Materai
10.000

_______________________

Anda mungkin juga menyukai