Nama : ------------------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------
NIM : ------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------
Asal Universitas/PT : ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------
Desa/Kel. -----------------------------------------
Kecamatan ----------------------------------------
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya tidak sedang menerima beasiswa
dari manapun.
Kisaran, .........................
Yang menyatakan
Materai
10.000
_______________________
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA
Nama : ------------------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------
NIM : ------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------
Asal Universitas/PT : ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------
Desa/Kel. -----------------------------------------
Kecamatan ----------------------------------------
Dengan ini menyatakan bahwa apabila dikemudian hari terdapat data dan
dokumen saya tidak sesuai maka saya bersedia mengembalikan Dana
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.
Kisaran, .........................
Yang menyatakan
Materai
10.000
_______________________