SURAT PERNYATAAN MEMBEBASKAN BANK

Hari ini Senin tanggal 2 Bulan April tahun 2007 (dua ribu tujuh), yang bertanda tangan di
bawah ini :

 Nama : Drg. H. Edward Syah Amir, Mkes

 Tempat/Tgl lahir : Tanjung Pinang, 9 Juni 1956
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Juwingan 34-B Surabaya
 Nomor KTP : 12.5619.090656.0002
 Hubungan keluarga dgn : Anak kandung dari suami pertama (H. Amir Arifin)
Almarhumah

 Nama : Ir. Indra Tjahaja Amir, MP

 Tempat/Tgl lahir : Tanjung Pinang, 18 November 1958
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Jl. Keputih III E – 8 Surabaya
 Nomor KTP : 12.5621.181158.0001
 Hubungan keluarga dgn : Anak kandung dari suami pertama (H. Amir Arifin)
Almarhumah

 Nama : Paramitha
 Tempat/Tgl lahir : Tanjung Pinang, 7 Juli 1960
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jl. Teluk Lada No 5 Malang
 Nomor KTP : 35.7301.470760.0001
 Hubungan keluarga dgn : Anak kandung dari suami pertama (H. Amir Arifin)
 Almarhumah

 Nama : Drs. Ec. Erwinza (Almarhum)

 Tempat/Tgl lahir : Surabaya, 24 Mei 1962
 Hubungan keluarga dgn : Anak kandung dari suami pertama (H. Amir Arifin)
Almarhumah
Ket : Almarhum meninggal pada tanggal 15 April 2006 di Malang, dan almarhum tidak
meninggalkan istri maupun anak kandung (bujang).

 Nama : Dian Novita

 Tempat/Tgl lahir : Malang, 27 Juli 1975
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jl. Kali Kepiting 45 Surabaya
 Nomor KTP : 12.5618.670775.0007
 Hubungan keluarga dgn : Anak kandung dari suami kedua (Soemarjono)
Almarhumah

Masing-masing selaku Ahli Waris dari almarhumah Rusmala nasabah PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk Cabang Malang JA Suprapto, berdasarkan bukti sebagai Ahli Waris
almarhumah tersebut diatas, yaitu berupa : Tabungan, Deposito.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dengan penyerahan Harta Peninggalan dan

pengemalian dokumen agunan Pewaris dari PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk kepada kami
selaku Ahli Waris, berupa :
A. Seluruh Harta Peninggalan Alharhumah Rusmala berupa : Tabungan 144-00-9506265-6,
Deposito 144-0201022388 dan Deposito 144-0299065497seluruhnya berjumlah

Rp. ........................... ( ........................................................................................................

............................................................................................................................) dan/atau *)
B. Pengembalian dokumen agunan alharhumah Rusmala dari PT. Bank Mandiri (Persero)
Tbk Cabang Malang JA Suprapto sebagaimana diuraikan dalam Berita Acara Serah
Terima Dokumen Agunan; tertanggal ...................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Dengan penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan dimaksud
maka seluruh tangung jawab yang berkaitan dan atau timbul dari penyerahan /
pengembalian Harta Peningalan dan dokumen agunan tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Ahl waris.
 Apabila dikemudian hari terdapat tuntutan / guguatan dari pihak manapun terhadap PT.
Bank Mandiri (Persero) Tbk atas penyerahan/pengembalian Harta Peningggalan dan atau
dokumen agunan dimaksud, maka Ahli Waris bertanggung jawab dan membebaskan PT
Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dan dari
pihak manapun atas penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan
Pewaris tersebut diatas.
 Membayar segala biaya dan atau kerugian yang dikeluarkan PT. Bank Mandiri (Persero)
Tbk atas adanya tuntutan/gugatan tersebut diatas sekaligus dan seketika pada
kesempatan pertama biaya dan atau kerugian tersebut diberitahukan oleh PT. Bank
Mandiri (Persero) Tbk.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 2 April 2007

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. Drg. H. Edward Syah Amir, MKes ......................

2. Ir. Indra Tjahaja Amir, MP ......................

3. Paramitha ......................

4. Dian Novita ......................