Kepada Yth :

Wakil Rektor III

Institut Teknologi PLN

Di Tempat

u.p. BKMK

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Muhammad Rafly Syahputra

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 06 September 1999

NIM : 201831187

Jurusan : Teknik Informatika

Alamat Lengkap : Jl. Seroja 1 Blok K. 2 No.157 RT.8/RW.5, Kalideres Kec. Kalideres
Kota Jakarta Barat Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11840
Status : Belum Menikah

Nomor Telepon / HP : 087784447002

IPK Terakhir : 3.51

Penghasilan Ayah :-

Penghasilan Ibu : Rp 4.200.000

Pekerjaan Ayah : TNI AD

Pekerjaan Ibu : Pegawai Notaris

Bermaksud mengajukan permohonan Beasiswa YPK PLN Kategori Keluarga PLN

Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan :
1. Foto Copy/Scan KTM & KTP
2. Foto Copy/Scan Kartu Studi Mahasiswa (KRS) Semester Ganjil TA 2021/2022
3. Foto Copy/Scan Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Genap TA 2020/ 2021
4. Foto Copy/Scan Transkrip Nilai Terakhir Semester Genap TA 2020/ 2021
5. Foto Copy/Scan Sertifikat Latihan Kedisiplinan Mahasiswa
6. Foto Copy/Scan Sertifikat Prestasi yang dimiliki
7. Foto Copy/Scan Kartu Keluarga
8. Foto Copy/Scan Akta Kelahiran
9. Foto Copy/Scan Cover Buku Tabungan
10. Foto Copy/Scan SKCK yang masih berlaku dan dilegalisir
11.Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari sumber manapun pada
TA 2020/2021
12.Surat Keterangan dari Lurah setempat/Pimpinan Tempat Orang
Tua bekerja/Pimpinan Unit PT.PLN (Persero)*
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Muhammad Rafly Syahputra

..........................................
*) Coret yang tidak perlu