PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :

IPK :

Nomor HP :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya tidak menerima beasiswa dari

pihak / sumber manapun pada tahun 2021 dan tidak terkena sanksi akademik.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sanggup

mempertanggung jawabkan kebenaran pernyataan ini.

Jakarta, 2021

Mengetahui, Hormat Saya,

Wakil Rektor III
Bidang SDM dan Kemahasiswaan

Materai 6000

Nurmiati Pasra, ST., MT Nama Mahasiswa