SURAT PERNYATAAN

CALON MAHASISWA BARU PENERIMA KIP KULIAH JALUR SNBP

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NISN :
Asal Sekolah :
Program Studi :

bahwa saya adalah Calon Mahasiswa Baru Penerima Beasiswa Kartu Indonesia
Pintar Kuliah, dengan ini menyatakan:

1. Bersedia melaksanakan daftar ulang sesuai jadwal dan prosedur petunjuk yang
sudah diumumkan;
2. Tidak mengajukan pengunduran diri sebagai Calon Mahasiswa Baru Penerima
Beasiswa KIP Kuliah setelah ditetapkan pada Pengumuman Hasil Seleksi
Penerima Beaisswa KIP Kuliah Tahun 2023;
3. Jika dikemudian hari ditemukan data yang saya sampaikan tidak sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia menerima sanksi atau
pembatalan sebagai penerima beasiswa KIPK.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Banyuwangi, 27 April
2023
Mengetahui, Mahasiswa
Orang Tua/Wali

Materai

Rp10.000,00

Isi nama orang tua/wali Isi nama mahasiswa baru

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Pendaftaran :
Prodi :
Alamat :
No Hp :

Dengan ini menyatakan selama menjadi mahasiswa Politeknik Negeri Banyuwangi saya
bersedia :
1. Dengan ini menyatakan selama menjadi mahasiswa Politeknik Negeri
Banyuwangi tidak akan menggunakan/ mengedarkan / membawa narkoba,
psikotropika dan zat aditif (nabzah/ narkoba).
2. Mematuhi Semua peraturan yang tertera pada Peraturan Akademik di Politeknik
Negeri Banyuwangi. Apabila saya ternyata menyalahi pernyataan ini maka saya
sanggup untuk menerima sanksi untuk diberhentikan sebagai mahasiswa
Politeknik Negeri Banyuwangi.
3. Semua pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah saya bayarkan
kepada Politeknik Negeri Banyuwangi dengan persetujuan orang tua tidak saya
ambil dengan alasan apapun.
Demikian surat ini dibuat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Banyuwangi, …-….- 2023

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(Nama Orang Tua) (Nama Mahasiswa)