KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id

Lampiran Surat Pernyataan Mahasiswa (50%)

SURAT PERNYATAAN
Hari ini senin, tanggal tujuh belas bulan juli tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama :
NPM :
Jurusan :
Fakultas :
UKT/SPP* :
No. HP** :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mengajukan 50% dari UKT dikarenakan saya sudah menyelesaikan mata kuliah dan
akan/sedang* menyusun Tugas Akhir/Skripsi dengan ketentuan mengambil Satuan Kredit
Semester (SKS) kurang dari sama dengan 6 (enam) pada semester ini (Ganjil 2023/2024).
2. Saya akan menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi sampai sebelum berakhirnya semester ini.
3. Jika sampai semester ini berakhir dan saya belum menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi dan
dinyatakan Lulus oleh pejabat berwenang maka saya siap menerima konsekuensi.
4. Pada semester berikutnya saya bersedia dan sanggup membayar UKT sesuai ketentuan yang
berlaku pada semester berikutnya.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Sekian dan terima kasih

Tarakan, Juli 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai
10.000