KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
Jl. Raya Jember kilometer 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon / Faks : (0333) 636780
E-mail : poliwangi@poliwangi.ac.id ; Website : http//www.poliwangi.ac.id

SURAT PERJANJIAN PIUTANG MAHASISWA

Nomor: ……../KU/P/2023

Pada Hari …..Tanggal……….. Bulan ………Tahun ………….telah diadakan Perjanjian Piutang

Mahasiswa antara:

I. Pihak Pertama Selaku Debitur

Nama Orangtua/Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon Rumah/HP :

Adalah Orangtua/Wali dari Mahasiswa

Nama Mahasiswa :
Jalur Ujian :
Program Studi :
Angkatan/Semester :
Alamat :
No. Telepon Rumah/HP :
E-mail :

II. Pihak Kedua Selaku Kreditur (a.n Kuasa Pengguna Anggaran)

Nama : Yani Agistia, S.E.
Jabatan : Bendahara Penerimaan
Alamat : Jl. Raya Jember Km.13 Labanasem Kabat
Banyuwangi

Pihak Pertama menyatakan dengan sebenarnya bahwa Mahasiswa yang bersangkutan tersebut di atas
masih memiliki kekurangan pembayaran berupa:

1. SPI Angsuran-1 : Rp……………,- (24 Februari 2023)

2. SPI Angsuran-2 : Rp…………….,- (…………………)
3. SPI Angsuran-3 : Rp………………- (………………..)
Jumlah : Rp. ………………..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
Jl. Raya Jember kilometer 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon / Faks : (0333) 636780
E-mail : poliwangi@poliwangi.ac.id ; Website : http//www.poliwangi.ac.id

Demi kelancaran kegiatan akademik Mahasiswa yang bersangkutan tersebut di Politeknik Negeri
Banyuwangi, maka Pihak Pertama bertanggungjawab atas kewajiban tersebut. Oleh karena itu,
Pihak Pertama berjanji akan melunasinya paling lambat pada tanggal …………….
Apabila sampai dengan tanggal tersebut di atas Pihak Pertama belum dapat melunasinya, Pihak
Pertama bersedia menerima Sanksi Akademik sesuai dengan Peraturan yang berlaku dalam Surat
Keputusan Direktur Politeknik Negeri Banyuwangi Nomor 6449/PL36/KU/2020 tentang Pengelolaan
Piutang Politeknik Negeri Banyuwangi. Adapun Mahasiswa yang mendapatkan sanksi akademik
tersebut, tidak dapat mengikuti kegiatan akademik dan kemahasiswaan serta tidak bisa menggunakan
fasilitas yang ada.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Banyuwangi, ……………………..

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Materai

Yani Agistia, S.E. Nama Ortu/Wali Mahasiswa

NIP. 199008202014042001