7/10/22, 9:38 PM Formulir Pendaftaran

Nomor Registrasi
22-S1-1540
BIODATA

KTP : 6472024802020006 Anisa Dwi Darmawanti

NIS / NIM / NIRM / NPM / NIP : P07224320076
NAMA : Anisa Dwi Darmawanti
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Magelang
/ 08-02-2002
ALAMAT : Jl. Long apri rt.16 tenggarong
NO TELP : 082148356663
PEKERJAAN : Mahasiswa
NAMA AYAH : Gunawan Prasetijo
PEKERJAAN AYAH : Wirausaha
NAMA IBU : Pariyati
PEKERJAAN IBU : Ibu rumah tangga
ALAMAT ORANG TUA : Jl. Long apri rt.16 Tenggarong

INFORMASI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS / INSTANSI : Poltekkes Kemenkes Kaltim

ALAMAT : Jl. Wolter monginsidi Samarinda
FAKULTAS / JURUSAN / PROGRAM STUDI : Kebidanan
TINGKAT PENDIDIKAN : S1
SEMESTER :4
IPK : 3,67

INFORMASI BANK

BANK : BRI
NO. REKENING : 343901050114536
NAMA PEMILIK REKENING : Anisa Dwi Darmawanti

BEASISWA

BEASISWA STIMULAN PRESTASI AKADEMIK UNTUK SARJANA (S1)

PERSYARATAN BEASISWA

Foto berwarna
Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut Asli
Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir yang ditanda tangani oleh Dekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang Asli
Asli Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/TNI/POLRI, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta yang ditanda tangani di atas materai
10.000
Asli Surat Pernyataan dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa
yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi dan ditanda tangani Pemohon di atas materai 10.000
Kartu Mahasiswa
E-KTP Kabupaten Kutai Kartanegara Asli
Kartu Keluarga Kabupaten Kutai Kartanegara Asli
Buku Tabungan aktif/yang berlaku (Bankaltimtara atau BRI) atas nama Pemohon sesuai dengan Kartu Identitas
SK Ban-PT
Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi Minimal Baik Sekali (B)
Transkrip Akademik (dengan IPK >3,00 Untuk Eksakta dan >3,25 Untuk Sosial)

https://beasiswa.kukarkab.go.id/cetak/proposal 1/1