DATA ALUMNI

UNTUK TAYANGAN WISUDA STIKES HANG TUAH

TANJUNGPINANG KE- ----

(DITULIS DENGAN HURUF CETAK/BALOK)

NAMA (sesuai ijazah terakhir) : BOBBY PRIYANDANA...................................................…….

NIM : 121811002..........................................................................…….

PROGRAM STUDI : S1 KEPERAWATAN.........................................................…….

 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
WISUDA KE - .....

Nama Mahasiswa : Bobby Priyandana L/P *

NIM : 121811002
Program Studi : S1 Keperawatan
Tempat Lahir : Tanjung Batu
Tanggal Lahir : Tgl:15 Bulan: April Tahun: 2000
IPK : ....................Predikat Kelulusan............................
Alamat Alumni : Jalan. Pramuka RT 001 / RW 009 Kelurahan Tanjung Batu
Kota, Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun, Provinsi
Kepulauan Riau

No. Telepon : 082285309880

E-mail : Bobby.priyandana15@gmail.com
Nama Orang Tua : Sugianto
Alamat Orang Tua : Jalan. Pramuka RT 001 / RW 009 Kelurahan Tanjung Batu
Kota, Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun, Provinsi
Kepulauan Riau

Terdaftar di STIKES HT TPI : Bulan: Agustus Tahun: 2018

Tanggal Yudisium : Tgl: 23 Bulan: Tahun: 2022
Agustus
Masa Studi : 4 Tahun 3 Minggu
Judul Skripsi/Tugas Akhir * : Perbandingan Breathing Exercise dan Guided Imagery
Terhadap Nyeri Insersi Arteriovenous Fistula Pada Pasien
Hemodialisa di RSUD Raja Ahmad Tabib Kota
Tanjungpinang

Mengetahui Tanjungpinang, 23 Agustus 2022

Bidang Kemahasiswaan Alumni Mahasiswa ybs.,

Pasphoto
3 x 4 cm
Linda Widiastuti S.Kep, Ns., M.Kep Bobby Priyandana.............
NIK 11084 NIM 121811002................

----------------------------
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 CHECK LIST
BERKAS PERSYARATAN WISUDA KE - .....

NAMA Bobby Priyandana

NIM 121811002
PROGRAM STUDI S1 Keperawatan

PERSYARATAN

a. Hard Copy Skripsi 3 rangkap

b. Hard Copy Resume 1 rangkap

c. Soft Copy Skripsi 1 rangkap (1 CD)

d. Soft Copy Resume 1 rangkap (1 CD)

e. Surat Keterangan Bebas Perpustakaan dan Laboratorium

f. Surat Keterangan Bebas Biaya Skripsi dan Wisuda

g. Surat Keterangan Bebas Registrasi

j. Formulir permohonan mengikuti Wisuda STIKES Hang Tuah Tanjungpinang

k. Biodata akademik mahasiswa untuk pembuatan “Buku Alumni”

l. Pas foto ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar dan 4 x 6 cm 4 lembar(dimasukan ke dalam

kantong plastik dengan ditulis Nama, NIM, Program Studi pada bagian
belakang)

n. Formulir usulan Ijazah

o. Fotokopi Ijazah terakhir

 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA
STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda-tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : Bobby Priyandana/121811002

Program Studi : S1 Keperawatan
Tempat Lahir : Tanjung Batu
Tanggal Lahir : Tgl: 15 Bulan: April Tahun: 2000
IPK : ....................Predikat Kelulusan............................
Alamat Alumni : Jalan. Pramuka RT 001 / RW 009 Kelurahan Tanjung Batu Kota,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan Riau
No. Telepon : 082285309880
E-mail : Bobby.priyandana15@gmail.com
Nama Orang Tua : Sugianto
Alamat Orang Tua : Jalan. Pramuka RT 001 / RW 009 Kelurahan Tanjung Batu Kota,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan Riau
Terdaftar di STIKES HT : Bulan: Agustus Tahun: 2018
Tanggal Yudisium : Tgl: 23 Bulan: Agustus Tahun: 2022
Masa Studi : 4 Tahun 3 Minggu
Judul Skripsi : Perbandingan Breathing Exercise dan Guided Imagery Terhadap Nyeri
insersi Arterivenous Fistula Pada Pasien Hemodialisa di RSUD Raja
Ahmad Tabib Kota

Saya telah memenuhi persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku,
lab dll) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui, Tanjungpinang 23 Agustus 2022

Kepala Program Studi Mahasiswa ybs.,

Zakiah Rahman, S,Kep, Ns, M.Kep Bobby Priyandana

Mengetahui/Menyetujui
Waket I

Yusnaini Siagian, S.Kep, Ns, M.Kep Pasphoto

 Formulir ini dapat diperbanyak sesuai keperluan. 3 x 4 cm
 Agar diisi dengan benar dan jelas, karena akan digunakan dalam pembuatan ijazah.
 Apabila tidak lengkap, tidak akan diproses lebih lanjut.
 No. Ijazah :

FORMULIR Diisi BAAK

USULAN ISIAN IJAZAH

Nama : B O B B Y P R I Y A N D A N A
NIM : 1 2 1 8 1 1 0 0 2

Lahir di : Tanjung Batu Pada tanggal : 1 5 0 4 2 0 0 0

:
Program Studi : S1 Keperawatan

Telah memenuhi semua persyaratan pendidikan yang ditentukan.

Oleh karena itu, kepadanya diberikan ijazah dan gelar
Bobby Priyandana, S.Kep
Beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut

Mengetahui,
Mengetahui, Waket I Tanjungpinang, 23 Agustus 2022
Ketua Prodi Waket III

Yusnaini Siagian, S.Kep, Ns, M.Kep

Zakiah Rahman, S.Kep, Ns, NIK.11037 Ernawati, S.Psi, M.Si
M.Kep NIP. 11016
NIK.11085

Dengan ini saya mengusulkan data di atas digunakan dalam pembuatan ijazah. Saya tidak akan menuntut
pergantian ijazah apabila terdapat permasalahan dikemudian hari.
Tanjungpinang, 23 Agustus 2022
Mhs Ybs,

(Bobby Priyandana)

Alamat :
IPK :
Catatan : Form ini diisi dengan tulisan yang jelas dan sesuai dengan ijazah terakhir, apabila nama, tempat tgl lahir ditulis tidak sesuai dengan ijazah, agar
yang bersangkutan membuat surat pernyataan dan beri tanda * di belakang kotak yang ingin dirubah.