PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chaerul Anwar, S.Kom

NIP/NIK : 3278080309850006

Tempat / Tangggal Lahir : Tasikmalaya, 01 September 1985

NUPTK : 3233763665110053

Unit Kerja : SMK Daarul Abroor

Alamat Unit Kerja : Kp. Cibeureum, Ds. Cikadu, Kec. Cisayong, Kab. Tasikmalaya

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar
dan abash adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak abash, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2018.

………………, …………………….. 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

( Chaerul Anwar, S.Kom )

NIK. 3278080309850006
 BIODATA CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN

NUPTK : 6851763665200022
Nama : DEDI KUSWANDI, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 Mei 1985
Status Pegawai : Non PNS
TMT Guru : 12 Juli 2010
Prod/Jurusan S1 : Pendidikan Matematika/MIPA
Nama Institusi S1 : UNIVERSITAS SILIWANGI TASIKMALAYA
Tahun Lulus S1 : 2008
Jenjang : Strata Satu (S1)
Maple yang diampuh : Matematika
Unit Kerja : SMK Daarul Abroor
Alamat Unit Kerja : Kp. Cibeureum, Ds. Cikadu, Kec. Cisayong
Kabupaten : Tasikmalaya
Bidang Studi PPG : Matematika

…………………, ………………………. 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

( Dedi Kuswandi, S.Pd.)

 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2018

A. DATA PESERTA
Nama : Chaerul Anwar, S.Kom
Nuptk : 3233763665110053
Unit Kerja/Sekolah : SMK Daarul Abroor
Bidang Mapel PPG : Rekayasa Perangkat Lunak
Prodi Jenjang S1 : Teknik Informatika
TMT Guru : 12 juli 2010
Kabupaten : Tasikmalaya
B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI KETER
NO KELENGKAPAN DOKUMEN
SEKOLAH DINAS LPMP ANGAN
1 Biodata Calon Peserta
Foto Copy Ijazah S1 dan Transkip Nilai yang telah
diledalisir oleh Perguruan Tinggi/Kopertis/Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota/Notaris
Foto Copy SK Pengangkatan pertama dan SK 2 tahun
terakhir
a. SK Guru PNS dilegalisir oleh Kepala Dinas
Provinsi/Kab/Kota
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh
Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan
2
dilegalisir oleh Kepala Dinas Provinsi/Kab/Kota
c. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisir oleh ketua
Yayasan
d. Guru bukan PNS di Sekolah Negeri yang memiliki
SK dari Pemerintah Daerah dilegalisir oleh
Provinsi/Kab/Kota
Foto Copy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas
3 Mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisir oleh Kepala
Sekolah
Surat Izin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan
4
untuk menjadi Peserta PPG Tahun 2018
5 Fakta Integritas yang telah dibubuhi materai Rp. 6000
Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah
6
(PUSKESMAS/RSUD)
Surat Keterangan Bebas Narkoba, Psikotropika dan Zat
7
Adiktif lainnya (Napza) dari BNN Kab.Kota
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian
8
(POLSEK/POLRES)

Tanggal berkas diterima Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota :….………..................... 2018

Tanggal berkas diverivikasi Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota : …………..................... 2018
Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas
Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta PPG Dalam Jabatan

……………………………………… Chaerul Anwar, S.Kom

NUPTK.3233763665110053
NIP.
 DOKUMEN CALON PESERTA
PPG DALAM JABATAN
TAHUN 2018

NAMA : CHAERUL ANWAR, S.Kom

SMK DAARUL ABROOR
UNIT KERJA :
KAB.TASIKMALAYA