FORM CHECKLIST

MANUAL BERKAS PERSYARATAN WISUDA

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
TAHUN 2021

Berkas Persyaratan Wisuda Untuk Bagian Kemahasiswaan

Berkas Persyaratan Wisuda dikumpulkan bersamaan dengan persyaratan Cetak (Hard File)
[ ] Blanko Pendaftaran Online Wisuda
[ ] Blanko Alumni
[ ] Blanko Tanda Terima Skripsi
[ ] Asli Kartu Tanda Mahasiswa
[ ] Photo Copy Ijazah Terakhir (SMA/SMK/MA/D3)
[ ] Transkrip Nilai Dilegalisir sebanyak 2 rangkap
[ ] Pas photo dicetak (afdruk) seperti ketentuan yakni
[ ] Ukuran 3*4 sebanyak 4 lembar
[ ] Ukuran 4*6 sebanyak 4 lembar
[ ] Photo Copy Halaman Judul (Cover) Skripsi/LTA/KTI/Tugas Akhir
[ ] Photo Copy Halaman Persetujuan Akhir Skripsi/LTA/KTI/Tugas Akhir
[ ] Photo Copy Halaman Pengesahan Dewan Penguji Skripsi/LTA/KTI/Tugas Akhir

NB
- Berkas Wisuda Fakultas Ilmu Kesehatan memakai Map Biola Warna Biru
- Berkas Wisuda Fakultas Ilmu Pendidikan memakai Map Biola Warna Kuning
- Berkas Wisuda Fakultas Teknik memakai Map Biola Warna Merah
- Berkas Wisuda Fakultas Hukum dan Ilmu Sosial memakai Map Biola Warna Hijau
- Seluruh Berkas dikumpulkan dan diverifikasi/Validasi oleh Bapak Ismail, S.E (085271189277) atau Ibu
Herniwati, S.Pd (08126634428)
 TANDA TERIMA SKRIPSI
UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Telah diterima skripsi mahasiswa/i :

Nama : KURNIA OKTAVIANTY PURBA Tgl Ujian : 20-11-2021
NIM : 2015301134 Tgl Lulus : 20-11-2021
Program Studi : BIDAN PENDIDIK (Diploma 4) Fakultas : FAKULTAS ILMU KESEHATAN

SKRIPSI TANGGAL
NAMA DOSEN TANDA TANGAN
DISERAHKAN TERIMA

Pembimbing I DHINI ANGGRAINI DHILON, M.Keb, S.S.T

Pembimbing II ZURRAHMI. ZR, M.Si, S.Tr.Keb

Penguji I ERLINAWATI, S.ST, M.Keb

Penguji II NISLAWATI, M.Kes

Program Studi

Perpustakaan

Tempat Penelitian

Bangkinang, 15 November 2021

Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Wakil Dekan Non Akademik,

(_____________________________________)
NIP-TT.

Skripsi yang telah dijilid dan dibubuhkan tanda terima diserahkan langsung kepada :
1. Pembimbing I
2. Pembimbing II
3. Penguji I
4. Penguji II
5. Prodi / Jurusan
6. Perpustakaan
7. Tempat Penelitian
 FORMULIR BIODATA ALUMNI
UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Identitas Alumni
Nama : KURNIA OKTAVIANTY PURBA
NIM : 2015301134
Program Studi : BIDAN PENDIDIK (Diploma 4)
Fakultas : FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Tempat, Tanggal Lahir : PANGKALAN BERANDAN, 22-10-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
No HP : 085375329178
No WA : 081378628495
Email : rc8417968@gmail.com
Alamat Tempat Tinggal : TELUK BANO 1, Desa/Kelurahan TELUK BANO 1, Kec. Bangko Pusako
Tahun Masuk : 05-12-2020
Tahun Keluar : 20-11-2021
Tempat Bekerja Sekarang : Praktek Mandiri
Alamat Tempat Bekerja :

Identitas Suami/Istri*
Nama Tempat, Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat HP

Identitas Anak*
Jenis
No Nama Tempat, Tgl Lahir Pendidikan Alamat
Kelamin

Ket: Diisi bagi yang sudah memiliki Anak

Bangkinang, 15 November 2021
Alumni

KURNIA OKTAVIANTY PURBA

 FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE WISUDA No. Validasi
UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI

Nomor Induk Mahasiswa : 2015301134

Nama Mahasiswa : KURNIA OKTAVIANTY PURBA Foto 3x4
Nomor Surat Keterangan
:
Lulus
Nomor PIN :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : PANGKALAN BERANDAN, 22-10-1988
Nomor HP / Telepon : 085375329178
No WhatsApp : 081378628495
Email : rc8417968@gmail.com
Fakultas : FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Program Studi : BIDAN PENDIDIK (Diploma 4)
Peminatan : -
Tanggal Lulus : 20-11-2021
IPK : 3.30
Predikat Kelulusan : Sangat Memuaskan Foto 3x4
HUBUNGAN LINGKUNGAN FISIK RUMAH DENGAN KEJADIAN
Judul Skripsi : INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA DI
PUSKESMAS BANGKO PUSAKO TAHUN 2021
Nama SMA Asal : SMA NUSANTARA
Perguruan Tinggi Asal : Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Jenis Pendaftaran : Lanjut Perkuliahan, Alih Jenjang
Nama Ayah : RONSEN PURBA
Pekerjaan Ayah : Petani
Status Hidup Ayah :
Nama Ibu : TINA BR SIPAYUNG
Pekerjaan Ibu : Lainnya Foto 3x4
Status Hidup Ibu :

Mengetahui Bangkinang, 15 November 2021

Kabag Kemahasiswaan dan Alumni Wassalam,

Irfrans Kusmarna, S.T KURNIA OKTAVIANTY PURBA

NIP-TT. 096542123 NIM. 2015301134 Foto 3x4

NB: Silakan cek hasil print out Anda ini, segala kesalahan yang terjadi di luar tanggung jawab panitia
wisuda, Apabila ada kesalahan harap menghubungi panitia di Bagian Akademik Universitas Pahlawan
Tuanku Tambusai