FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 92945627

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : M. LUTHFI FATHURRAHMAN / 03021381621060

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 07 DESEMBER 1997
IPK : 3.45 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JALAN DI. PANJAITAN LR. KOLAM NO. 1608 RT. 27 RW. 10
Alamat Alumni :
KELURAHAN TANGGA TAKAT KECAMATAN SU 2 PALEMBANG SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 082181624234
E-Mail : luthfifathur07@gmail.com
Nama Orang Tua : DRS. SYAFRI YUDHA
JALAN DI. PANJAITAN LR. KOLAM NO. 1608 RT. 27 RW. 10
Alamat Orang Tua :
KELURAHAN TANGGA TAKAT KECAMATAN SU 2 PALEMBANG SUMATERA SELATAN
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 06 JANUARI 2021
Masa Studi : 4 tahun, 5 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PERENCANAAN REKLAMASI LAHAN BEKAS PENAMBANGAN PASIR KUARSA DI PT. WALIE TAMPAS CITRATAMA
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab, dan
lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 26 Januari 2021

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 152

No. Registrasi: 92945627

Nama Mahasiswa : M. LUTHFI FATHURRAHMAN

NIM : 03021381621060
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 07 DESEMBER 1997
IPK : 3.45 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JALAN DI. PANJAITAN LR. KOLAM NO. 1608 RT. 27 RW. 10
Alamat Alumni :
KELURAHAN TANGGA TAKAT KECAMATAN SU 2 PALEMBANG SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 082181624234
E-Mail : luthfifathur07@gmail.com
Nama Orang Tua : DRS. SYAFRI YUDHA
JALAN DI. PANJAITAN LR. KOLAM NO. 1608 RT. 27 RW. 10
Alamat Orang Tua :
KELURAHAN TANGGA TAKAT KECAMATAN SU 2 PALEMBANG SUMATERA SELATAN
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 06 JANUARI 2021
Masa Studi : 4 tahun, 5 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PERENCANAAN REKLAMASI LAHAN BEKAS PENAMBANGAN PASIR KUARSA DI PT. WALIE TAMPAS CITRATAMA
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Indralaya, 26 Januari 2021

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 152

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 152

- 152