FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 30471036

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : MUHAMMAD MELDI OKTARIANDI / 03021181419013

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : MUARA ENIM
Tanggal Lahir : 09 OKTOBER 1996
IPK : 3.15 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JALAN PROKLAMASI NO 36 KELURAHAN AIR LINTANG KECAMATAN
Alamat Alumni :
MUARA ENIM KABUPATEN MUARA ENIM SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 081217068116
E-Mail : m.meldi@rocketmail.com
Nama Orang Tua : ILHAM YAHOLI
JALAN PROKLAMASI NO 36 KELURAHAN AIR LINTANG KECAMATAN
Alamat Orang Tua :
MUARA ENIM KABUPATEN MUARA ENIM SUMATERA SELATAN
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 20 AGUSTUS 2019
Masa Studi : 4 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
EVALUASI PENGARUH GEOMETRI JALAN DAN DAYA DUKUNG TANAH TERHADAP KECEPATAN ALAT ANGKUT DI
JALUR WEST PIT NORTH PT SAPTAINDRA SEJATI JOBSITE ADMO KABUPATEN TABALONG KALIMANTAN
SELATAN

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 02 Agustus 2019

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 143

No. Registrasi: 30471036

Nama Mahasiswa : MUHAMMAD MELDI OKTARIANDI

NIM : 03021181419013
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : MUARA ENIM
Tanggal Lahir : 09 OKTOBER 1996
IPK : 3.15 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JALAN PROKLAMASI NO 36 KELURAHAN AIR LINTANG KECAMATAN
Alamat Alumni :
MUARA ENIM KABUPATEN MUARA ENIM SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 081217068116
E-Mail : m.meldi@rocketmail.com
Nama Orang Tua : ILHAM YAHOLI
JALAN PROKLAMASI NO 36 KELURAHAN AIR LINTANG KECAMATAN
Alamat Orang Tua :
MUARA ENIM KABUPATEN MUARA ENIM SUMATERA SELATAN
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 20 AGUSTUS 2019
Masa Studi : 4 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
EVALUASI PENGARUH GEOMETRI JALAN DAN DAYA DUKUNG TANAH TERHADAP KECEPATAN ALAT ANGKUT DI
JALUR WEST PIT NORTH PT SAPTAINDRA SEJATI JOBSITE ADMO KABUPATEN TABALONG KALIMANTAN
SELATAN

Indralaya, 02 Agustus 2019

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 143

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 143

- 143