YAYASAN SASMITA JAYA

UNIVERSITAS PAMULANG
Jln. Surya Kencana No. 1 Pamulang; Kota Tangerang Selatan; Provinsi Banten
Telp/Fax. (021) 7412566 / 74709855 | email: info@unpam.ac.id | website: unpam.ac.id

Nomor : .................. /C..../KM/UNPAM/........./..........

Perihal : Permohonan Izin Mengikuti UTS/UAS

Yth. .............................................. (diisi nama Pimpinan)

...................................................... (diisi nama lembaga)
...................................................... (diisi alamat lembaga)
...................................................... (diisi wilayah lembaga)

Dengan ini kami beritahukan bahwa :

Nama : RAFI WALIUDIN

NIM : 2016010283
Tempat dan Tanggal Lahir : JAKARTA, 1998-03-15
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO
Fakultas : TEKNIK
Hari dan Tanggal :

Akan mengikuti UTS/UAS Mata Kuliah:

1. ...................................................
2. ...................................................
3. dst

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan bapak/ibu/saudara dapat memberikan izin kepada
yang bersangkutan untuk mengikuti UTS/UAS yang dimaksud.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Tangerang Selatan, 03 Februari 2020

Ketua Program Studi,

JAMAL A. RACHMAN
SAPRIN, B.Sc., M.Sc.
NIDK. 8831620016

Tembusan Yth:
1. Rektor UNPAM;
2. Wakil Rektor I;
3. Dekan.