KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

Mataram, 25 November 2021

Nomor : /UN18.F5.1/DL/2021
Lampiran :
Hal : Mendaftar sebagai peserta yudisium

Yth. Bapak Dekan FKIP

Universitas Mataram
Mataram

Dengan hormat, berhubung kami telah memenuhi persyaratan untuk mengikuti Yudisium,
maka mohon untuk didaftarkan sebagai peserta dalam mengikuti Yudisium November yang
akan dilaksanakan pada 19 November 2021
Bersama ini pula dilampirkan 1 (satu) berkas persyaratan yang terdiri dari :

1. Surat Keterangan Dari Ketua Jurusan/Program Studi

2. Transkrip Akademik Telah Dicapai
3. KHS Dari Semester 1 s.d. Terakhir
4. Bebas Pinjam Perpustakaan Wilayah, Unram, dan Fakultas
5. Foto Copy Ijazah Terakhir : 3 lbr
6. Kwitansi SPP Terakhir
7. Pas Foto Hitam Putih :
Ukuran 3,5 x 5 cm. : 6 lembar
Ukuran 3 x 4 cm. : 6 lembar
Ukuran 2 x 3 cm. : 3 lembar

Dengan ketentuan sebagai berikut :

a). Rambut tidak menutupi kening
b). Telinga harus jelas kelihatan
c). Memakai jas

Atas kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Nurul Aini )
NIM.E1F017057
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

SURAT KETERANGAN
Nomor: /UN18.Kejur.5/TU.01.02/2021

Ketua Jurusan Ilmu Pendidikan FKIP Universitas Mataram

Nama Mahasiswa :
Nomor Mahasiswa :
Jurusan :
Program Studi :

Bahwa mahasiswa tersebut telah mencapai kredit sebanyak 146 SKS dengan IPK .
Melalui jalur

Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dipergunakan dalam mengikuti Yudisium
Desember.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 25 November 2021

Ketua Jurusan Ilmu Pendidikan

(Muhammad Tahir, S.Pd, M.Sn.)

NIP.197303172008011007
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

Wisuda Periode :
Tahun Wisuda :

Nama Mahasiswa :
Nomor Mahasiswa :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Agama :
Nama Ayah :
B Nama Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
SMA Asal :
Kabupaten SMA Asal :
Tanggal Masuk di PT :
Cuti Akademik : Tidak Pernah Cuti
Tanggal Lulus :
IPK Rata-Rata :
Program Studi :

Catatan :
Pekerjaan Orang Tua supaya diisi yang sebenarnya seperti : Guru/Dosen Negeri, Pegawai Negeri, Bukan Guru, ABRI,
Pedagang/Wiraswasta, Petani/Nelayan, Pensiunan Pegawai Negeri.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

BIODATA UNTUK BUKU WISUDA DAN KARTU ALUMNI (IKA)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MATARAM

1. Nama Mahasiswa :
2. Nomor Mahasiswa :
3. Jurusan/Prodi :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Alamat Mahasiswa :

6. HP :
7. Email Mahasiswa :
8. Nama Orang Tua :
9. Pekerjaan Orang Tua :
10. Judul Skripsi :

Mataram, 25 November 2021

Yang Mengisi,

( Nurul Aini )
NIM.E1F017057
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

TANDA TERIMA SKRIPSI/JURNAL

Nama/NIM :

Jurusan/Prodi :

Judul Skripsi :

No PENERIMA SKRIPSI/JURNAL JUMLAH TANDA TERIMA SKRIPSI/JURNAL

1. PROGRAM STUDI 1 EXP 1

2. DOSEN PEMBIMBING I 1 EXP 2

3. DOSEN PEMBIMBING II 1 EXP 3

4. DOSEN PENGUJI 1 EXP 4

5. PERPUSTAKAAN FKIP UNRAM 1 EXP 5

6. PERPUSTAKAAN UNRAM 1 EXP 6

Mataram,
Pegawai Administrasi Jurusan,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

BIODATA YUDISIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya alumni FKIP Unram :

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
IPK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Email :
Judul Skripsi Indonesia :

Judul Skripsi Inggris :

Dosen Penguji I, II, & III : 1. Dr. M.A Muazar Habibi,S.Psi.M.Pd

: 2. Nurhasanah, M. Pd.
: 3. Ika Rachmayani, M. Pd.
Tanggal Ujian Skripsi :

Tanggal Yudisium :

Mataram, 25 November 2021

Yang Mengisi,

( Nurul Aini)
NIM.E1F017057
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

LAMPIRAN :

Judul Skripsi Indonesia :

Judul Skripsi Inggris :

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Baiq Nilawati Astini, S.Pd., M.Pd.
NIP : 197508302005012002
Jabatan : Ketua Program Studi PG PAUD
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Nurul Aini
NIM : E1F017057
Nomor HP : 085904475327
Email : ainliyun.rul12@gmail.com
Jurusan : Ilmu Pendidikan
Program Studi : PG PAUD
Judul Skripsi : Mengembangkan Kemampuan Sosial Anak Usia 5-6 Tahun Melalui
Permainan Tradisional Ular Naga Di KB Qolbu Lebai Sandar Tahun 2021

Yang bersangkutan di atas memang benar telah mengisi formulir pendaftaran yudisium dan
melengkapi persyaratan sebagai peserta yudisium sebagaimana yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 25 November 2021

Ketua Program Studi
PG PAUD

Baiq Nilawati Astini, S.Pd., M.Pd.

NIP.197508302005012002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Majapahit no 62 TELP (0370) 623873 Fax 634918 Mataram 83125

BIODATA ALUMNI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya alumni FKIP Universitas Mataram:
Nama Mahasiswa :
Nomor Mahasiswa :
IPK :
Tempat, Tanggal Lahir :

Jurusan/Prodi :
Nomor HP :
Email Mahasiswa :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan Orang Tua :
Judul Skripsi :

Yudisium :
7. Alamat Mahasiswa : Jl. Anggrek I No. 391 BTN Sweta Gegerung Indah. RT 001, RW 282,

Keluharan Turide, Kecamatan Sandubaya.

Mataram, 25 November 2021

Yang Mengisi,

(Nurul Aini)
NIM.E1F017057

Catatan :
Khusus lembaran terakhir dari formulir ini dikumpulkan pada saat Yudisium berlangsung.