KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, Jalan dr.

Antonius Suroyo
RISET, DAN TEKNOLOGI Kampus Universitas Diponegoro
Tembalang Semarang Kode Pos 50275
UNIVERSITAS DIPONEGORO Telepon/Faksimile (024) 74605407
Laman: www.fisip.undip.ac.id
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK Pos-el: fisip[at]undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ............ /UN7.F7.4/DL/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Retno Nur Kadarwati B.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 196503231992032003
Pangkat, Golongan, Ruang : Pembina Tk. 1 (IV/b)
Jabatan : Manajer/Kepala Bagian Tata Usaha
Pada Sekolah/Kuliah : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Diponegoro Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...........................
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ...........................
Departemen/Program Studi : ...........................
Alamat email : .............................
No. HP : ...............................
Pada Tahun Akademik : 2021/2022
adalah benar mahasiswa pada : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Diponegoro Semarang

Dan bahwa orangtua anak tersebut adalah :

Nama : ...........................
NIP / NRP / KTP : ...........................
Pangkat/Golongan : ...........................
Instansi : ...........................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Semarang, ......................... 2022

a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan,
u.b.
Manajer/Kabag Tata Usaha,

Dra. Retno Nur Kadarwati B.

NIP 196503231992032003