KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Profesor Haji Soedarto, Sarjana Hukum Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telepon (024) 7465407 Faksimile (024) 7465405
Laman : http://www.fisip.undip.ac.id email : fisip@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ............ /UN7.3.7/PP/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Dra. Suhernawati

Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19611208 198703 2 001

Pangkat, Golongan, Ruang

: Pembina Tk. 1(IV/b)

Jabatan

: Kepala Bagian Tata Usaha

Pada Sekolah/Kuliah

: Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Universitas Diponegoro Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: ........................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

: ........................

Program

: S1-Reguler / Diploma III *)

Jurusan

: ........................

Pada Tahun Akademik

: 2013/2014

adalah benar mahasiswa pada

: Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Universitas Diponegoro Semarang

Dan bahwa wali anak tersebut adalah :

Nama

........................

NIP / NRP / KTP

: ........................

Pangkat, Golongan, Ruang

: ........................

Instansi

: ........................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
LAMPIRAN I :
SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE.1.38/DJA/1.0/7/80
(NO. SE/117/80)
NOMOR
: 19 / SE / 1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

Semarang, 15 Januari
2015
Dekan
ub. Kabag Tata Usaha,

Dra. Suhernawati
NIP 19611208 198703 2
001