DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jl. Hea Mokodompit Kampus Hijau Bumi Tridarma Anduonohu Kendari 93232 Tlp.: (0401) 3193 935

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor :
/UHO29.3/FT/PP/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nip
Pangkat/golongan
Jabatan

: Ir. SALIMIN, MT
: 19631231 199903 1 002
: Pembina Utama Muda/IV/c
: Pembantu Dekan III

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Stambuk
Fakultas
Program Studi
Alamat

: ACHYUNI YULISMAWATI ILYAS

: Watampone, 4 April 1990
: E1B1 09043
: Teknik
: S1 Arsitektur
: Perumnas Poasia Blok A / 109

mahasiswa tersebut terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan akademik tahun ajaran
2012/2013 bahwa orang tua/wali tersebut adalah :
Nama
NIP/NRG
Pangkat/golongan
Instansi Kantor
Pekerjaan
Alamat

: YULENG, S.Pd
: 19631231 198306 2 039
: IV/a
: SD Negeri 21 Panyula
: Pegawai Negeri Sipil (Guru Pembina)
: Jl. S. Musi Lr. I No. 6 Watampone

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kendari, 27 Desember 2013

An. Dekan
Pembantu Dekan III

Ir. SALIMIN, MT
NIP. 19631231 199903 1 002

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jl. Hea Mokodompit Kampus Hijau Bumi Tridarma Anduonohu Kendari 93232 Tlp.: (0401) 3193 935

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

DALAM WAKTU BERSAMAAN (BEASISWA GANDA)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat/Tgl. Lahir

NIM

Jurusan

Program Studi

Program

Alamat

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai Calon penerima Beasiswa tidak sedang
menerima Beasiswa lain, dalam waktu bersamaan (Beasiswa Ganda). Jika ternyata
dikemudian hari kedapatan saya menerima 2 (Dua) Beasiswa seperti apa yang dinyatakan
tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi (Hukuman) Akademis dari Pimpinan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Pembantu Dekan III,

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd

NIP. 196506261990021001

Pekanbaru, 02 Februari 2010

Saya yang Menyatakan,

Nama
NIM:

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jl. Hea Mokodompit Kampus Hijau Bumi Tridarma Anduonohu Kendari 93232 Tlp.: (0401) 3193 935

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DAN

TIDAK PERNAH MELANGGAR TATA TERTIB KAMPUS
Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama

Tempat/Tgl. Lahir

NIM

Jurusan

Program Studi

Program

Alamat

adalah sepengetahuan kami belum pernah melanggar tata tertib kampus dan berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Persyaratan Beasiswa PPA.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada tanggal
: 02 Februari 2010
An. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd

NIP. 196506261990021001