FORMULIR PENDAFTARAN

OLIMPIADE BULU TANGKIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

PRODI : …………………………………………………………………………………

FAKULTAS : …………………………………………………………………………………

TUNGGAL PUTRA

Nama Lengkap :
NIM :
PAS FHOTO

3X4
Tempat, Tanggal Lahir :
Prodi/Semester :
NO. HP :

Nama Lengkap :
NIM :
PAS FHOTO
Tempat, Tanggal Lahir :
3X4
Prodi/Semester :
NO. HP :
 TUNGGAL PUTRI

Nama Lengkap :

PAS FHOTO NIM :

3X4 Tempat, Tanggal Lahir :

Prodi/Semester :
NO. HP :

GANDA PUTRA

Nama Lengkap :

PAS FHOTO NIM :

3X4 Tempat, Tanggal Lahir :

Prodi/Semester :
NO. HP :

Nama Lengkap :
NIM :
PAS FHOTO
Tempat, Tanggal Lahir :
3X4
Prodi/Semester :
NO. HP :
 GANDA CAMPURAN

Nama Lengkap :
PAS FHOTO NIM :
3X4 Tempat, Tanggal Lahir :
Prodi/Semester :
NO. HP :

Nama Lengkap :

PAS FHOTO NIM :

3X4 Tempat, Tanggal Lahir :

Prodi/Semester :
NO. HP :

NB :
Samarinda,……/……./2019
- Setiap prodi hanya boleh
mengirimkan : 2 tunggal
putra, 1 tunggal putri, 1
ganda putra, 1 ganda
campuran
- HTM :
Tunggal : 30k/orang ( …………………………………….. )
Ganda : 40k/pasangan
- Terakhir pengumpulan
formulir pada tanggal
18 Maret 2019