KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Insinyur Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069, Faksimile (0271) 647069
Laman https://ft.uns.ac.id, Surel: ft@uns.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

No : /UN27.08/KM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. Dody Ariawan, S.T., M.T., Ph.D.

NIP : 197308041999031003
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda/ IV/c
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Akademik, Riset dan Kemahasiswaan
Fakultas Teknik UNS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : ……………………….
NIM : ……………………….
Semester : ……………………….
Pada Tahun Ajaran : ……………………….

Adalah benar – benar Mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret, dan Orang Tua / Wali
anak tersebut adalah :

Nama : ……………………….
NIP / NRP /NOPEN : ……………………….
Pangkat / Golongan : ……………………….
Instansi : ……………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surakarta,

Wakil Dekan
Bidang Akademik, Riset dan Kemahasiswaan

Prof. Dody Ariawan, S.T., M.T., Ph.D.

NIP. 197308041999031003