KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN. Jalan Prof. Sudarto, S.H.

RISET, DAN TEKNOLOGI Tembalang Semarang 50274

Telp. (024) 76480619, Faks. (024) 7463144
UNIVERSITAS DIPONEGORO www.fib.undip.ac.id | email: fib@undip.ac.id

FAKULTAS ILMU BUDAYA

Nomor : /UN7.5.6.2.1/KM/20… Semarang, ……….............

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan ijin tidak mengikuti perkuliahan

Yth.
Dosen Pengampu Mata Kuliah …………………
Di Lingkungan Fakultas Ilmu Budaya
Universitas Diponegoro

Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan ………………. pada hari …………, tanggal

………………. di ……………, bersama ini kami mohon ijin mahasiswa yang namanya
tercantum pada lampiran untuk tidak mengikuti perkuliahan untuk mengikuti kegiatan
tersebut.
Adapun nama-nama mahasiswa tersebut terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan

Dr. Alamsyah, M.Hum.

NIP. 197211191998021002

Tembusan:
1. Ketua Departemen/Jurusan/Prodi
2. Subbag Akademik