Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No.1 Bandar Lampung 35145

Telp. 0721-704625 - Fax. 0721-704625 http://fmipa.unila.ac.id

Surat Keterangan Masih Kuliah


No : . /UN26/7/KM/20.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Tugiyono. M.Si., Ph.D.


: 196411191990031001
: Pembina Tk. I. Gol IV/b
: Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Menerangkan yang sebenarnya :


Nama
NPM
Jurusan/ Program
Semester
Tahun Ajaran
Alamat

: ............................................
: ...................................
: ..............................................
: ...............................................
: 2014/2015
: .........................................................................................................................

Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Lampung, dan orang tua mahasiswa tersebut adalah :
Nama
Pekerjaan
Instansi
Alamat

: .....................................
: ....................................
: ........................................
: .................................................................................................

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia maka saya bersedia
menanggung kerugiannya.
Di keluarkan di : .......................................
Pada Tanggal : .......................................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Drs. Tugiyono. M.Si., Ph.D.


NIP.196411191990031001
F-01/PM/MIPA/III/23
VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN

F-02/PM/MIPA/III/23
Fakultas/Prodi/Jurusan : MIPA
Jenis Layanan

No
1

Nama Mahasiswa :

: Surat Keterangan Kuliah

Jenis Persyaratan
Photo Copy KTM/Slip

Sah

Benar

NPM

Lengkap

Tgl Penyelesaian

Verifikasi

Paraf

SPP terakhir
2

VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN


Fakultas/Prodi/Jurusan : MIPA

Nama Mahasiswa : AryaRifansyah

Jenis Layanan

NPM

No
1

: Cap Fakultas

Jenis Persyaratan
Dokumen yang telah di
tanda tangani oleh pejabat
yang berwenang

Sah

Benar

Lengkap

: 1217011008

Tgl Penyelesaian

Verifikasi

Paraf

Anda mungkin juga menyukai