UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
: ............................................
: ...................................
: ..............................................
: ...............................................
: 2014/2015
: .........................................................................................................................
Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Lampung, dan orang tua mahasiswa tersebut adalah :
Nama
Pekerjaan
Instansi
Alamat
: .....................................
: ....................................
: ........................................
: .................................................................................................
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia maka saya bersedia
menanggung kerugiannya.
Di keluarkan di : .......................................
Pada Tanggal : .......................................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,
F-02/PM/MIPA/III/23
Fakultas/Prodi/Jurusan : MIPA
Jenis Layanan
No
1
Nama Mahasiswa :
Jenis Persyaratan
Photo Copy KTM/Slip
Sah
Benar
NPM
Lengkap
Tgl Penyelesaian
Verifikasi
Paraf
SPP terakhir
2
Jenis Layanan
NPM
No
1
: Cap Fakultas
Jenis Persyaratan
Dokumen yang telah di
tanda tangani oleh pejabat
yang berwenang
Sah
Benar
Lengkap
: 1217011008
Tgl Penyelesaian
Verifikasi
Paraf