KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan. Prof. Dr. Soemantri Brojo Negoro No.1 BandarLampung 35145
Telp.0721-704625, Fax. 0721-704625

SURAT KETERANGAN
No : .. /UN26/7/KM/20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Tugiyono. M.Si., Ph.D.

NIP : 196411191990031001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I. Gol IV/b
Jabatan : Pembantu Dekan III FMIPA Unila

Menerangkan yang sebenarnya bahwa :

m Nama :
NPM :
Semester :
Jurusan / Program Studi :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah di Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Lampung, dan mahasiswa tersebut telah kehilangan :
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Demikian surat keterangan ini di buat semoga dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Bandar Lampung, //20

a.n. Dekan
Pb. Dekan III,

Drs. Tugiyono. M.Si., Ph.D.

NIP. 196411191990031001
 VERIFIKASI LAYANAN

F-../PM/MIPA/III/.
Fakultas/Prodi/Jurusan : MIPA Nama Mahasiswa :
Jenis Layanan : Kehilangan KTM NPM :
No Jenis Persyaratan Sah Benar Lengkap Tgl Penyelesaian Verifikasi Paraf
1 Fotocopy Slip SPP terakhir
2