PERMOHONAN BEASISWA

FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Foto
Yth. Bapak Rektor
Universitas Diponegoro 3x4
Semarang

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini saya ;

1 Nama Lengkap :
2 NIM. :
3 Jurusan/Program Studi/Semester :
4 IP Komulatif/Jumlah SKS :
5 Jenis Kelamin : L / P
6 Tempat/TanggalLahir :
7 Alamat Asal :
8 Alamat di Semarang :
9 Nomor HP :
10 Nomor Rekening BNI 1946 :
11 Nama Orang Tua :
12 Alamat :

13 Nomor Telp. / HP :
14 Pekerjaan Orang Tua :
15 Jumlah Tanggungan Keluarga :
16 Penghasilan Orang Tua per bulan :
17 Besarnya daya listrik di rumah :
18 Organisasi kampus yang diikuti :
19 Golongan UKT :

Mohon dengan hormat untuk dapat diproses mendapatkan beasiswa.

Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas, dan berjanji mematuhi segala
peraturan, melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan.
Aktif mengikuti upacara, kegiatan kemahasiswaan dan mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa
yang diselenggarakan Ditjen Dikti.

Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

a.n. Dekan Pemohon,

Wakil Dekan
Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan

Agus Trianto, S.T., M.Sc., Ph.D. NIM

NIP. 196903231995121001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, Jalan Prof. Jacub Rais
RISET, DAN TEKNOLOGI Kampus Universitas Diponegoro
Tembalang, Semarang, Kode Pos 50275
UNIVERSITAS DIPONEGORO Telepon/Faksimile (024) 7474698
Laman: www.fpik.undip.ac.id,
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN Pos-el: fpik[at]undip.ac.id

SURAT REKOMENDASI PENGAJUAN BEASISWA

Nomor : / UN7.F10.1/ / /2022

Dekan Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro, dengan ini menerangkan
bahwa mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

nama :
NIM :
Departemen/Prodi :
no. hp/telepon :
Adalah mahasiswa Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro yang pada saat ini
tidak sedang :

1. Mengajukan atau mendapat beasiswa dari instansi lain.

2. Mengajukan atau mendapat keringanan maupun pembebasan SPP.
3. Cuti Kuliah, dan sanggup memenuhi persyaratan yang lainnya

Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan selama ini telah menunjukan tata cara pergaulan
yang baik dan tidak pernah melanggar norma kehidupan kampus dan belum bekerja tetap sehingga
kami tidak berkeberatan yang bersangkutan mengajukan permohonan beasiswa.

Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, …………………………
a.n. Dekan,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan

Agus Trianto, S.T., M.Sc., Ph.D.

NIP. 1969030231995121001