Keterangan:

1. Lampiran 1. Form Pendaftaran PKM/KKNT

2. Lampiran 2. Form Kontrak Kerja dengan Mitra PKM/KKNT
3. Lampiran 3. Form Surat Izin Orang Tua
4. Lampiran 4. Surat Pernyataan Keikutsertaan Mahasiswa
5. Lampiran 5. Form Kesediaan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
6. Lampiran 6. Form Surat Tugas DPL
7. Lampiran 7. Surat Tugas Pembimbingan kepada DPL
8. Lampiran 8. Format Log Book PKM/KKNT
9. Lampiran 9. Form Penilaian Tengah Kegiatan DPL
10. Lampiran 10. Form Penilaian Akhir Kegiatan PKM/KKNT
11. Lampiran 11. Form Pendaftaran Ujian Akhir Kegiatan PKM/KKNT
12. Lampiran 12. Form Kartu Saran/Revisi DPL
13. Lampiran 13. Form Kartu Saran/Revisi Dosen Penguji
14. Lampiran 14. Form Evaluasi Akhir DPL
15. Lampiran 15. Form Evaluasi Akhir Dosen Penguji
16. Lampiran 16. Form Rekapitulasi Evaluasi Akhir
17. Lampiran 17. Form Rekapitulasi Hasil Evaluasi Akhir
18. Lampiran 18. Format dan Warna Sampul Proposal Kegiatan KKNT
19. Lampiran 19. Format Lembar Persetujuan Proposal
20. Lampiran 20. Format dan Warna Sampul Laporan Akhir PKM/KKNT
21. Lampiran 21. Lembar Persetujuan Laporan Kegiatan
22. Lampiran 22. Lembar Pengesahan Laporan Akhir
23. Lampiran 23. Contoh Kata Pengantar
24. Lampiran 24. Contoh Abstrak (Bahasa Indonesia)
25. Lampiran 25. Contoh Abstract (Bahasa Inggris)
26. Lampiran 26. Contoh Daftar Isi
27. Lampiran 27. Contoh Daftar Tabel
28. Lampiran 28. Contoh Daftar Gambar
29. Lampiran 29. Contoh Daftar Grafik
30. Lampiran 30. Contoh Daftar Singkatan
31. Lampiran 31. Contoh Daftar Lampiran
32. Lampiran 32. Rubrik Penilaian Tengah Kegiatan
33. Lampiran 33. Rubrik Penilaian Akhir Kegiatan
34. Lampiran 34. Format Surat Izin Meninggalkan Lokasi PKM/KKNT
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORM PENDAFTARAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/ KULIAH

KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………

Nim :…………………………………………………………………

Sampai dengan Semester Ganjil/Genap……./…. Telah lulus…sks, dengan IPK….., dengan ini
kami mengajukan permohonan pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat/Kuliah Kerja Nyata
Tematik (KKNT) di :

Mitra PKM/KKNT :……………………………………………

Alamat :……………………………………………
Bidang Mitra :……………………………………………
Waktu Pelaksanaan :……………………s/d…………………...

Demikian permohonan kami, atas persetujuan Bapak.Ibu kamu ucapkan terimakasih

Mengetahui Malang,…../……/20….
Ketua Progam Studi, Pemohon

Nama Nama
NIP/NIK NIM

Catatan:
1. *) coret yang tidak perlu
2. Wajib melampirkan KRS dan KHS yang telah ditandangani DPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

KONTRAK KERJA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/ KULIAH KERJA NYATA

TEMATIK (PKM/KKNT)
Nomor:…..
Kontrak Kerja Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat/Kuliah Kerja Nyata Tematik
(PKM/KKNT) ini dibuat dan ditandatangani pada hari :………………., tanggal :………….. antara :
1. Nama Mitra PKM/KKNT :
Alamat :
Perwakilan Mitra / Pembimbing Lapangan :
2. Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Para pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam Kontrak Kerja Ini. Adapun nama
Pekerjaan/Project dengan rincian pekerjaan sebagai berikut:
No Pekerjaan Target Penyelesaian Keluaran/Outcome Kompetensi
(waktu total 6 bulan) yang
didapatkan
Contoh Analisis kebutuhan 1 bulan Daftar kebutuhan Komunikasi,
stakeholder desain
permodelan
1
dst

Dengan ini Mahasiswa wajib menyelesaikan tugas tersebut di atas dengan bimbingan dan arahan
dari Pendamping Lapangan.
Pendamping Lapangan wajib mengarahkan dan membimbing mahasiswa dalam proses
pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat/ Kuliah Kerja Nyata Tematik (PKM/KKNT).
Jika ada ketentuan lain di luar surat ini, akan diselesaikan dengan musyawarah/ mufakat antara
Mahasiswa dengan Pendamping Lapangan.
Kota Lokasi PKM/KKNT, Tanggal
………,…/………/20…
Pendamping Lapangan Mahasiswa

Nama Nama
NIP…………… NIM………

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Nama
NIP
Catatan
1. Dibuat 3 rangkap, untuk Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa dan Akademik
Program Studi
2. From ini dibuat sejumlah mahasiswa PKM/KKNT
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan berikut:

Nama : 
Alamat :
Status :
Telp :

Sebagai orang tua mahasiswa berikut, yaitu:

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan* dan dukungan kepada yang bersangkutan untuk
mengikuti program Pengabdian Kepada Masyarakat/ Kuliah Kerja Nyata Tematik (PKM/KKNT)
Penguatan Tata Kelola Pemerintahan dan Ekonomi Lokal Desa yang diadakan oleh Fakultas Ilmu
Administrasi, Universitas Brawijaya pada Semester Antara Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran untuk dapat digunakan
semestinya.

Nama kota, Tanggal

Orang Tua Mahasiswa,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama lengkap Orang Tua)

*) Coret salah satu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KEIKUTSERTAAN MAHASISWA

Saya yang bertandatangan berikut:

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :
Email/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti dan mematuhi aturan-aturan ditetapkan dalam
program Pengabdian Kepada Masyarakat/ Kuliah Kerja Nyata Tematik (PKM/KKNT) Penguatan
Tata Kelola Pemerintahan dan Ekonomi Lokal Desa yang diadakan oleh Fakultas Ilmu
Administrasi, Universitas Brawijaya, pada Semester Antara Tahun Akademik 2021/2022 dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran untuk dapat digunakan
semestinya.

Nama kota, Tanggal

Mahasiswa,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap Mahasiswa)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Hal: Pembimbing Pengabdian Kepada Masyarakat / Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT)
Yth………………….
Ketua Departemen……………..
Fakultas Ilmu Administrasi
Universitas Brawijaya

Bedasarkan permohonan dan pertimbangan di dalam menyelesaikan Pengabdian Kepada

Masyarakat/ Kuliah Kerja Nyata Tematik (PKM/KKNT), mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : …………………
NIM : …………………
Progam Studi : …………………
Nama Mitra Pengmas /KKNT : …………………
Lokasi Mitra Pengmas /KKNT : …………………
Tanggal Mulai Pengmas/ KKNT : …………………
Nama Pembimbing Pengmas / KKNT : …………………
No. Telp Mitra / Pembimbing Pengmas / KKNT : …………………
Maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk membimbing mahasiswa tersebut di atas.

Dosen Pembimbing Lapangan

……………………..
NIP/NIK……………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

SURAT TUGAS
No:

Dekan Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
NIP/NIK :
Pangkat / Golongan :
Departemen :

Untuk bertindak selaku :

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT / KULIAH

KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

Nama :
NIM :
Program Studi :
Departemen :
Judul Kegiatan :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh
tanggungjawab.

Malang, ..........20…
Dekan,

Drs
NIP.
 BUKU KOMUNIKASI MAHASISWA

1. NAMA : ………………………………………
2. NIM : ………………………………………
3. DIVISI KERJA : ………………………………………
4. JENIS/BIDANG/NAMA : ………………………………………
PEKERJAAN
5. WAKTU : ………………………………………
6. NAMA DOSEN PEMBIMBING : ………………………………………

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2022
No Tanggal Topik/Pertemuan/Diskusi/Konsultasi Arahan Dosen Pembimbing
Bimbingan
1

Dst

…………, …./ ………./20…

Dosen Pembimbing Lapangan

Nama ………………………
NIP/NIK ……………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

LOG BOOK PKM/KKNT FIA UB

NAMA :……………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………
JUDUL PKM/KKNT :……………………………………………………………………

No Tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1 …/../… Jam Mulai: Catatan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………
Jam Selesai: Bukti pendukung:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………

2 …./../… Catatan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………
Bukti pendukung:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………

3 …/../.. Catatan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………
Bukti pendukung:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………

dst

Catatan :
1. Keterangan: Hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto.grafik.tabel,catatan, document,
data dan sebagainya) dilampirkan di laporan akhir.
2. *Paraf dilakukan oleh Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) atau Pendamping
Lapangan sesuai dengan bentuk kegiatan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORM PENILAIAN TENGAH KEGIATAN MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT / KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

DOSEN PENDAMPING LAPANGAN

1. NAMA : ………………………………………………..
2. NIM : ………………………………………………..
3. DIVISI KERJA : ………………………………………………..
4. JENIS/BIDANG/NAMA : ………………………………………………..
PEKERJAAN
5. WAKTU : ………………………………………………..

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai

a. Prosentase Kehadiran pembekalan

dan pelaksanaan kegiatan
PKM/KKNT
………………… (50%) ………………………
b. Capaian kegiatan pada tengah
………………… (50%) ………………………
kegiatan berdasar pada target yang
disampaikan pada proposal
kegiatan.

Foto Bukti Kehadiran Pembekalan

Catatan : ………….
…………, …./ ………./20…
Dosen Pembimbing Lapangan
Nama ……………………….
NIP/NIK …………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

PENILAIAN AKHIR KEGIATAN MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

PENDAMPING LAPANGAN

1. NAMA : ………………………………………………..
2. NIM : ………………………………………………..
3. DIVISI KERJA : ………………………………………………..
4. JENIS/BIDANG/NAMA PEKERJAAN : ………………………………………………..
5. WAKTU : ………………………………………………..

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
1. Kompetensi bidang kegiatan
a. Penguasaan bidang kegiatan ………………… ………………………
b. Perencanaan kegiatan ………………… ………………………
c. Pelaksanaan kegiatan ………………… 50% ………………………
d. Evaluasi dan tindak lanjut
………………………

2.Kemampuan Hard Skill

a. Kemampuan dalam
menyelesaikan masalah
b. Memecahkan permasalahan dan
mengambil keputusan
c. Mengelola aktivitas dan
menetapkan prioritas
d. Metodologi dan mengelola
…………………
penelitian terapan ………………………
…………………
e. Mengelola sumber daya dan 25% ………………………
…………………
kegiatan ………………………
f. Memanfaatkan teknologi dan
platform digital ………………………
g. Merencanakan, mengelola dan
mengevaluasi diri dan orang lain
h. Mengelola program
pemberdayaan masyarakat
i. Pengetahuan komprehensif
j. Laporan Proyek/Laporan Naratif/
Resume Singkat
k. Log book progress
3. Kemampuan Softskill
a. Proaktif
b. Kemampuan berpikir strategis dan
holistic
c. Kemampuan pada pemecahan
masalah
d. Kemampuan berdaya tahan tinggi
25%
dan adaptif
e. Kemampuan untuk peduli pada
lingkungan dan masyarakat sekitar
bersikap mandiri dan suportif
f. Kemampuan pada pemberian
pelayanan
g. Menganalisa dan Berpikir Kreatif
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
h. Kehadiran dan kedisiplinan
i. Melakukan komunikasi
komprehensif
j. Sikap dan etika dalam berinteraksi
k. Kemampuan berkomunikasi
l. Tanggung jawab dalam
melaksanakan tugas
m. Kerja sama tim

…………, …./ ………./20…

Pendamping Lapangan

Nama ……………………….
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN AKHIR PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT / KULIAH

KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

Nama : …………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Judul Laporan Kegiatan : …………………………………………………………………

Dengan Dosen Pembimbing Lapangan Pengabdian Kepada Masyarakat / Kuliah Kerja Nyata
Tematik (PKM/KKNT)

Nama : …………………………………………………………………

NIP/NIK : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan pendaftaran Ujian Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat / Kuliah Kerja
Nyata Tematik (PKM/KKNT). Dengan melampirkan:

1. Laporan Akhir

Malang, …./ ………./20…

Mahasiswa

Nama ……………………….
NIM …...……………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

KARTU SARAN / REVISI

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN PKM/KKNT

NAMA :
NIM :
JUDUL KEGIATAN :
JURUSAN :
PROGRAM STUDI :
TANGGAL UJIAN :

Checklist Tanggal
Perbaikan yang telah
Uraian saran (sebutkan Penyelesaian validasi
dilakukan (sebutkan
No bab/halaman) Revisi revisi dan
bab/halaman)
(diisi dosen) Belum Sudah paraf
(diisi mahasiswa)
dosen

Malang, ........................20…
Tanda Tangan
Persetujuan Revisi Dosen Pembimbing Lapangan
Tanggal,...............20…

Nama Nama
NIP. NIP.

KETERANGAN :
1. REVISI HARUS SELESAI PALING LAMBAT 1 (SATU) MINGGU
2. KARTU INI DITUJUKAN KEPADA DOSEN YBS. PADA SAAT KONSULTASI REVISI UNTUK
PERSETUJUAN / ACC REVISI.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

KARTU SARAN / REVISI

DOSEN PENGUJI PKM/KKNT

NAMA :
NIM :
JUDUL KEGIATAN :
JURUSAN :
PROGRAM STUDI :
TANGGAL UJIAN :

Checklist Tanggal
Perbaikan yang telah
Uraian saran (sebutkan Penyelesaian validasi
dilakukan (sebutkan
No bab/halaman) Revisi revisi dan
bab/halaman)
(diisi dosen) Belum Sudah paraf
(diisi mahasiswa)
dosen

Malang, ........................20…
Tanda Tangan
Persetujuan Revisi Dosen Penguji PKM/KKNT
Tanggal,...............20…

Nama Nama
NIP. NIP.

KETERANGAN :
1. REVISI HARUS SELESAI PALING LAMBAT 1 (SATU) MINGGU
2. KARTU INI DITUJUKAN KEPADA DOSEN YBS. PADA SAAT KONSULTASI REVISI UNTUK
PERSETUJUAN / ACC REVISI.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORM EVALUASI AKHIR MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT / KULIAH KERJA

NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

1. NAMA : ………………………………………………..
2. NIM : ………………………………………………..
3. DIVISI KERJA : ………………………………………………..
4. JENIS/BIDANG/NAMA PEKERJAAN : ………………………………………………..
5. WAKTU : ………………………………………………..

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
A. Teknik presentasi
1. Sistematika presentasi
2. Kemampuan menjelaskan poin penting
3. Teknik Presentasi 15%
------------------
4. Sikap dan Perilaku
5. Kreativitas Presentasi
6. Kemampuan Mengatur Waktu Presentasi

B. Laporan Teknis
1. Kemampuan mendefinisikan permasalahan
2. Penyusunan Metodologi ------------------ 20%
3. Kesesuaian penulisan dengan kaidah

C. Kemampuan berkomunikasi
1. Akurasi menjawab pertanyaan
2. Kemampuan merespon pertanyaan 15%
-------------------
3. Sikap dan perilaku
4. Kemampuan komprehensif aspek teori dan
praktis
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
D. Laporan Kegiatan
1. Kesesuaian penulisan dengan kaidah
a. Mengikuti panduan penulisan laporan
KKN
b. Disajikan dengan sistematis
c. Menggunakan bahasa ilmiah
2. Aspek kecukupan (kelengkapan substansi)
a. Argumentasi/alasan dari kegiatan KKN
yang dilakukan dan urgensinya:
1) Gambaran umum desa mitra
2) Rencana dan pelaksanaan
kegiatan KKN di desa mitra
3) Tugas mahasiswa selama
kegiatan KKN di desa mitra
b. Desa mitra digambarkan dengan detail
dan lengkap
c. Metode pelaksanaan tepat (sesuai -------------- 25%
dengan kebutuhan desa mitra) dan
relevan.
d. Program dan kegiatan yang
dilaksanakan, hasilnya, hambatan dan
tantangannya, inovasi yang dilakukan,
temuan selama KKN, dan
keberlanjutan program dan kegiatan
dijelaskan dengan baik
e. Kesimpulan dijelaskan dengan baik
dan relevan
f. Refleksi diri memberikan gambaran
proses pembelajaran selama
mengikuti KKN
3. Kemampuan mendefinisikan jenis dan
obyek pekerjaan

E. Diseminasi
1. Hasil Diseminasi (video, press release dan
poster)
2. Konten Diseminasi
a. Efektifitas cerita yang disajikan
b. Organisasi/susunan konten ---------------- 25%
c. Aktor, setting, dan kegiatan dijelaskan
dengan jelas
d. Kualitas gambar dan suara
e. Kreativitas dalam mengelola video

…………, …./ ………./20…

Dosen Pembimbing Lapangan

Nama ……………………….
NIP/NIK ……………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORM EVALUASI AKHIR MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT / KULIAH KERJA

NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

DOSEN PENGUJI

1. NAMA : ………………………………………………..
2. NIM : ………………………………………………..
3. DIVISI KERJA : ………………………………………………..
4. JENIS/BIDANG/NAMA PEKERJAAN : ………………………………………………..
5. WAKTU : ………………………………………………..

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
A. Teknik presentasi
1. Sistematika presentasi
2. Kemampuan menjelaskan poin penting
3. Teknik Presentasi 15%
------------------
4. Sikap dan Perilaku
5. Kreativitas Presentasi
6. Kemampuan Mengatur Waktu Presentasi

B. Laporan Teknis
1.Kemampuan mendefinisikan permasalahan
2. Penyusunan Metodologi ------------------ 20%
3.Kesesuaian penulisan dengan kaidah

C. Kemampuan berkomunikasi
1. Akurasi menjawab pertanyaan
2. Kemampuan merespon pertanyaan 15%
3. Sikap dan perilaku -------------------
4. Kemampuan komprehensif aspek teori
dan praktis
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
D. Laporan Kegiatan
4. Kesesuaian penulisan dengan kaidah
a. Mengikuti panduan penulisan laporan
KKN
b. Disajikan dengan sistematis
c. Menggunakan bahasa ilmiah
5. Aspek kecukupan (kelengkapan
substansi)
a. Argumentasi/alasan dari kegiatan
KKN yang dilakukan dan
urgensinya:
1) Gambaran umum desa mitra
2) Rencana dan pelaksanaan
kegiatan KKN di desa mitra
3) Tugas mahasiswa selama
kegiatan KKN di desa mitra
b. Desa mitra digambarkan dengan
detail dan lengkap -------------- 25%
c. Metode pelaksanaan tepat (sesuai
dengan kebutuhan desa mitra) dan
relevan.
d. Program dan kegiatan yang
dilaksanakan, hasilnya, hambatan
dan tantangannya, inovasi yang
dilakukan, temuan selama KKN, dan
keberlanjutan program dan kegiatan
dijelaskan dengan baik
e. Kesimpulan dijelaskan dengan baik
dan relevan
f. Refleksi diri memberikan gambaran
proses pembelajaran selama
mengikuti KKN
6. Kemampuan mendefinisikan jenis dan
obyek pekerjaan

E. Diseminasi
1. Hasil Diseminasi (video, press release dan
poster)
2. Konten Diseminasi
a. Efektifitas cerita yang disajikan
b. Organisasi/susunan konten 25%
----------------
c. Aktor, setting, dan kegiatan dijelaskan
dengan jelas
d. Kualitas gambar dan suara
e. Kreativitas dalam mengelola video

…………, …./ ………./20…

Dosen Penguji,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Nama ……………………….
NIP/NIK ……………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORM REKAPITULASI EVALUASI AKHIR MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT /

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

1. NAMA : ………………………………………..
2. NIM : ………………………………………..
3. DIVISI KERJA : ………………………………………..
4. JENIS/BIDANG/NAMA : ………………………………………..
PEKERJAAN
5. WAKTU : ………………………………………..

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai

1. Jumlah Nilai Akhir Kegiatan dari

35%
Dosen Pembimbing Lapangan
………………………
…………………
35%
2. Jumlah Nilai Akhir Kegiatan dari
………………………
Dosen Pendamping Lapangan …………………
30%
3. Jumlah Nilai Akhir Kegiatan dari …………………
………………………
Dosen Penguji

Nilai Akhir PKM/KKNT

Malang, …./ ………./20…

Kasubag Akademik Ketua Program Studi …….

Nama ………………………….. Nama …………………………….

NIP ……………………………. NIP/NIK …………………………

Ketentuan Penilaian:

Kisaran Nilai Nilai Huruf Golongan Kemampuan

A >80-100 Sangat Baik
B+ >75-80 Antara Sangat Baik dan Baik
B >69-75 Baik
C+ >60-69 Antara Baik dan Cukup
C >55-60 Cukup
D+ >50-55 Antara Cukup dan Kurang
D >44-50 Kurang
E 0-44 Gagal
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORM REKAPITULASI EVALUASI AKHIR MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT /

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

1.NAMA : ………………………………………..
2.NIM : ………………………………………..
3.DIVISI KERJA : ………………………………………..
4.JENIS/BIDANG/NAMA PEKERJAAN : ………………………………………..
5.WAKTU : ………………………………………..

Bobot
Kriteria Penilaian Nilai (1 – 100) Nilai x Bobot
Nilai
1. Jumlah Nilai Tengah Kegiatan dari
Pendamping Lapangan ………………………
………………… 50%
2. Jumlah Nilai Rekap Ujian Akhir ………………………
…………………
PKM/KKNT dari DPL, Pendamping
50%
lapangan dan Dosen Penguji
…………………
………………………
Nilai Akhir PKM/KKNT

Malang, …./ ………./20…

Kasubag Akademik Ketua Program Studi …….

Nama ………………………….. Nama …………………………….

NIP ……………………………. NIP/NIK …………………………

Ketentuan Penilaian :

Kisaran Nilai Nilai Huruf Golongan Kemampuan

A >80-100 Sangat Baik
B+ >75-80 Antara Sangat Baik dan Baik
B >69-75 Baik
C+ >60-69 Antara Baik dan Cukup
C >55-60 Cukup
D+ >50-55 Antara Cukup dan Kurang
D >44-50 Kurang
E 0-44 Gagal
 PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/ KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

TEMA: PENGUATAN TATA KELOLA PEMERINTAHAN DAN EKONOMI LOKAL DESA

Judul Proposal Kegiatan

Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi

Oleh :
Ketua: Adi Suprayogi (NIM. 0000000)
Anggota: Ningsing (NIM. 000000000)

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2022
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN PROPOSAL

A. Rencana Kegiatan :
1. Judul :
2. Lokasi :
3. Perkiraan Biaya :
4. Sumber Dana :

B. Pelaksanaan Kegiatan:
1. Koordinator Desa. :
2. Anggota : 1.
2.
3.
3.Waktu Pelaksanaan :

Malang, …… 20…
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa

Nama Nama
NIP/NIK. NIM.
 LAPORAN AKHIR
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/ KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (PKM/KKNT)

TEMA: PENGUATAN TATA KELOLA PEMERINTAHAN DAN EKONOMI LOKAL DESA

Judul Laporan Akhir Kegiatan

Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi

Oleh :
Ketua: Adi Suprayogi (NIM. 0000000)
Anggota: Ningsing (NIM. 000000000)

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2022
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN KEGIATAN

A. Kegiatan PKM/KKNT :
1. Judul :
2. Lokasi :
3. Realisasi Biaya :
4. Sumber Dana :

B. Pelaksanaan Kegiatan:
1. Penanggung Jawab :
2. Anggota : 1.
2.
3.
3. Waktu Pelaksanaan :

Malang, …… 20…
Mengetahui,
Pendamping Lapangan Koordinator Desa

Nama Nama
NIM.

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Nama
NIP/NIK.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR

Telah dipertahankan di depan Majelis Penguji PKM/KKNT Fakultas Ilmu Administrasi Universitas
Brawijaya Pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Nama Peserta PKM/KKNT : 1 Ketua (nama dan NIM)
2 Anggota (nama dan NIM)
Judul Kegiatan PKM/KKNT :

Dan dinyatakan

LULUS

Majelis Penguji

Ketua Majelis Anggota Majelis

Nama DPL Nama

NIP NIP
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan PKM/KKNT yang berjudul:
"Pembuatan..........di Desa.......Kecamatan..........Kabupaten.....Provinsi Jawa Timur”
PKM/KKNT ini merupakan mata kuliah wajib untuk memenuhi syarat dalam memperoleh gelar
Sarjana Pada Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang. Kegiatan PKM/KKNT cukup
penting untuk menopang kehidupan masyarakat...dst........
Penulis sangat menyadari bahwa penyusanan KKN ini tidak akan terselesaikan tanpa adanya
dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis
menyampaikan ucapan terima kasih kepada yang terhomat:
1. Bapak Drs. Andy Fefta Wijaya,MDA,PhD., selaku Dekan Fakultas Ilmu Administrasi Universitas
Brawijaya.
2. Bapak/Ibu...................... selaku dosen pembimbing lapangan PKM/KKNT yang selalu bersedia
meluangkan waktu untuk membimbing dengan pemah perhatian, ketelitian dalam mengawasi
pemulis dalam menyelesaikan PKM/KKNT
3. Bapak/Ibu...................... selaku pendamping lapangan PKM/KKNT yang selalu bersedia
meluangkan waktu untuk membimbing dengan pemah perhatian, ketelitian dalam mengawasi
pemulis dalam menyelesaikan PKM/KKNT
4. dst

Demi kesempurnaan PKM/KKNT ini, saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat penulis
harapkan. Semoga karya PKM/KKNT ini bemanfaat dan memberikan sumbangan yang berarti bagi
pihak yang membutuhkan,

Malang, ……. 20…

Koordinator Desa PKM/KKNT

Nama
NIM.
 ABSTRAK

Ivan Mandala Putra,Siti Khumairah, 2022, Penyusunan.........................., nama Dosen Pembimbing

Lapangan, 200 hal + xvi

Ice Kepal Milo merupakan UMKM yang bergerak di bidang usaha minuman. Berdiri pada tahum 2014
di Malang, Ice Kepal Milo berfokus pada penciptaan produk minuman yang inovatif. Seiring berjalannya
waktu, perusahaan ini telah mampu mencapai pasar internasional melalui agennya. Penetapan visi Ice
Kepal Milo adalah dengan menjunjung tinggi nilai sosial baik dalam internal maupun eksternal
perusahaan. Tujuan dari PKM/KKNT ini adalah: (1) Mengetahui lingkungan eksternal dan internal pada
Ice Kepal, (2) Mengetalui analisis bisnis blue ocean strategy dalam menciptakan inovasi produk pada
Ice Kepal, (3) Mengetahui penerapan blue ocean strategy pada Ice Kepal dalam menciptakan dan
memperhuas pasar internasional, (4) Mengetalui keberlanjutan penerapan blue ocean strategy di Ice
Kepal. Hasil PKM/KKNT ini memberikan fakta bahwa Ice Kepal merupakan perusahaan yang
mengutamakan nilai sosial dalam perekrutan pekerja, dan menggunakan nilai sosial dalam penjualan
produk. Fakta selanjutnya adalah Matriks Grand Strategi dan Kanvas Strategi Ice Kepal memnjukkan
kemampuan perusahaan untuk mulai memperhuas pasar dan memberikan variasi produk, namun hal
tersebut belum sepenuhnya dilaksanakan karena diperlukan penguaatan pada satu segmen pasar
terlebih dahulu. Kesimpulan yang diperoleh dalam PKM/KKNT ini adalah fommulasi blue ocean yang
diterapkan Ice Kepal berfokus pada research and development perusahaan dalam menciptakan inovasi
nilai. Research and development Ice Kepal menjadi kunci kesuksesan dalam memperbarui strategi
blue ocean-nya melalui divergensi produk Selain itu, perusalaan masih seringkali terjebak dalam red
ocean saat berusaha mengalahkan pesaing.

Kata Kunci : Startegi, Samudra Biru, Pengembangan UMKM, Pasar Internasional

 ABSTRACT

Ivan Mandala Putra, 2022, Siti Khumairah, 2022, Implementation of.........................., nama Dosen
Pembimbing Lapangan, 200 hal + xvi

Ice Kepal Milo is a SME (Small and Medium-sized Enterprise) in the Food and Beverage Industry.
Established in 2014 in Malang, Ice Kepal take focus on create an innovative and multifunction products.
As time goes by, this company has been able to reach international markets through its Kepal's vision
is to uphold the social value both intermally and extenally. The aims of this Thematic Student
Community Service are (1) Knowing the extemal and internal environment of Ice Kepal Milo (2) To
analyze blue ocean strategy of Ice Kepal Milo in creating product's innovation (3) Knowing the
application of blue ocean strategy of Ice Kepal Milo in creating and expanding international market, (4)
Knowing the implementation's sustainability of blue ocean strategy in Ice Kepal Milo. The results of The
aims of this Thematic Student Community Service provide the fact that Ice Kepal is a company that
provides social value in the workers's recruitment, and use the social value in its sales of product. The
next fact is Grand Strategy Matrix and Ice Kepal's Canvas Strategy shows the company's ability to start
expanding markets and delivering product variations, but it has not been fully implemented because the
company needs agent. Ice to strengthening in one market segment first. The conclusion obtained in this
research is Ice Kepal's formulation of bhue ocean take focus on company's Research and Development
in creating value innovation. Ice Kepal's Research and Development is the key to success in reform its
blue ocean strategy through divergence of products. In addition, companies are still often trapped in red
ocean when trying to beat competitors.

Keywords : Strategy, Blue Ocean, SME Development, International Market

 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN PKM/KKNT .………………………………………… i

ABSTRAK …………………………………………………………………… ii
ABSTRACT ……………………………………………………………………. iii
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………. iv
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………. v
DAFTAR TABEL ……………………………………………………………………. vi
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………………….. vii
DAFTAR GRAFIK ………………………………………………………………..…… vii
DAFTAR SINGKATAN ………………………………………………………………..…. x

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………. 1

1.1 latar Belakang ……………………………………………………………. 1
1.2 Analisis Situasi ……………………………………………………………. 7
1.3 Perumusan Masalah …………….……………………………………………… 8
1.4 Tujuan PKM/KKNT ……………………………………………………………. 8
1.5 Manfaat PKM/KKNT ……………………………………………………………... 9
BAB II ……………………………………………………………. 11
2.1 ...............................……………………………………... 19
2.2 ................………………………………………………… 20
2.3 ..........................…………………………………………. 24
2.4 ...…………………………………………………………… 25

LAMPIRAN-LAMPIRAN ……………………………………………………………… 105

 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Analisis Faktor Strategi Internal (IFAS) Ice Kepal ……………… 75
Tabel 4.2 Analisis Faktor Strategi Eksternal (EFAS) Ice Kepal ……………… 80
Tabel 4.3 SFAS (Strategic Factors Analysis Summary) Ice Kepal ……………… 85
Tabel 4.4 Matriks SWOT Ice Kepal ……………... 86
Tabel 4.5 Skema Hapuskan-Kurangi-Tingkatkan-Ciptakan Ice Kepal ……….…….. 98
Tabel 4.6 Skema HKTC Baru Ice Kepal ……………… 101
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 4.1 Logo Ice Kepal Milo ………………………………… 57
Gambar 4.2 Kerangka Kerja Empat Langkah Ice Kepal Milo ………………………… 97
Gambar 4.3 Rantai Pembeli pada Ice Kepal Milo ………………………… 108
Gambar 4.4 Bangun Model Pembahasan Tingkat Konsumen Ive Kepal Milo ………. 115
 DAFTAR GRAFIK
Grafik 2.1 Matrix Grand Strategy ……………………………………………………… 37
Grafik 2.2 Kanvas strategi ……………………………………………………… 40
Grafik 4.1 Struktur Organisasi Ice Kepal ……………………………………………………… 58
Grafik 4.2 Matrix Grand Strategy Ice Kepal ……………………………………………………… 88
Grafik 4.3 Kanvas Strategi Ice Kepal ……………………………………………………… 90
 DAFTAR SINGKATAN

DPL : Dosen Pembimbing Lapang ..................................................... 12

KKNT : Kuliah Kerja Nyata Tematik ..................................................... 18
PKM : Pengabdian Kepada Masyarakat ..................................................... 20
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Logbook Kegiatan ………………………………………………………… 200
Lampiran 2. Foto Lapangan ………………………………………………………… 204
Rubrik Penilaian Tengah Kegiatan

Rubrik Penilaian Kehadiran Pembekalan (30%)

Mahasiswa mengikuti kegiatan pembekalan dan mengikuti aktivitas harian

pelaksanaan kegiatan PKM/KKNT dengan aktif
Sangat Mahasiswa mengikuti kegiatan pembekalan dan mengikuti 80 – 100
Baik aktivitas harian pelaksanaan kegiatan PKM/KKNT lebih dari 80%
dari total pertemuan pembekalan dan hari di lapangan.
Baik Mahasiswa mengikuti kegiatan pembekalan dan mengikuti 70 – 79
aktivitas harian pelaksanaan kegiatan PKM/KKNT sebanyak 70-
80% kehadiran dari total pertemuan pembekalan dan hari di
lapangan.
Cukup Mahasiswa mengikuti kegiatan pembekalan dan mengikuti 60 – 69
aktivitas harian pelaksanaan kegiatan PKM/KKNT lebih dari 60-
69% dari total pertemuan pembekalan dan hari di lapangan.
Kurang Mahasiswa mengikuti kegiatan pembekalan dan mengikuti < 60
aktivitas harian pelaksanaan kegiatan PKM/KKNT kurang dari
60% dari total pertemuan pembekalan dan hari di lapangan.

Rubrik Penilaian Kehadiran Pelaksanaan Kegiatan (30%)

Mahasiswa mampu mencapai target kegiatan sesuai dengan time line kegiatan yang
ada di proposal kegiatan PKM/KKNT.
Sangat Mahasiswa sangat mampu mencapai target kegiatan sesuai 80 – 100
Baik dengan time line kegiatan yang ada di proposal kegiatan
PKM/KKNT.
Baik Mahasiswa mampu mencapai target kegiatan sesuai dengan time 70 – 79
line kegiatan yang ada di proposal kegiatan PKM/KKNT.
Cukup Mahasiswa kurang mampu mencapai target kegiatan sesuai 60 – 69
dengan time line kegiatan yang ada di proposal kegiatan
PKM/KKNT.
Kurang Mahasiswa tidak mampu mencapai target kegiatan sesuai < 60
dengan time line kegiatan yang ada di proposal kegiatan
PKM/KKNT.
Rubrik Penilaian Akhir Kegiatan

Rubrik Penilaian Presentasi (15%)

Mahasiswa mampu mempresentasikan hasil kegiatan secara sistematis,

komprehensif, kreatif, dan etis
Sangat Mahasiswa sangat mampu mempresentasikan hasil kegiatan 80 – 100
Baik secara sistematis dengan poin-poin yang jelas, sesuai dengan
alokasi waktu yang diberikan, menggunakan teknik dan kreativitas
yang baik, serta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik dan
sopan.
Baik Mahasiswa mampu mempresentasikan hasil kegiatan secara 70 – 79
sistematis dengan poin-poin yang jelas, sesuai dengan alokasi
waktu yang diberikan, menggunakan teknik dan kreativitas yang
baik, serta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik dan sopan
Cukup Mahasiswa kurang mampu mempresentasikan hasil kegiatan 60 – 69
secara sistematis dengan poin-poin yang jelas, sesuai dengan
alokasi waktu yang diberikan, menggunakan teknik dan kreativitas
yang baik, serta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik dan
sopan
Kurang Mahasiswa tidak mampu mempresentasikan hasil kegiatan < 60
secara sistematis dengan poin-poin yang jelas, sesuai dengan
alokasi waktu yang diberikan, menggunakan teknik dan kreativitas
yang baik, serta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik dan
sopan

Rubrik Penilaian Laporan Teknis (20%)

Mahasiswa mampu menyusun laporan teknis dengan sistematis dan komprehensif

sesuai dengan kaidah penulisan yang telah disusun
Sangat Mahasiswa sangat mampu menyusun laporan teknis secara 80 – 100
Baik sistematis dan komprehensif (yang meliputi mendefinisikan
masalah, menjelaskan metode yang digunakan) yang sesuai
dengan kaidah penulisan yang telah ditetapkan
Baik Mahasiswa mampu menyusun laporan teknis secara sistematis 70 – 79
dan komprehensif (yang meliputi mendefinisikan masalah,
menjelaskan metode yang digunakan) yang sesuai dengan
kaidah penulisan yang telah ditetapkan
Cukup Mahasiswa kurang mampu menyusun laporan teknis secara 60 – 69
sistematis dan komprehensif (yang meliputi mendefinisikan
masalah, menjelaskan metode yang digunakan) yang sesuai
dengan kaidah penulisan yang telah ditetapkan
Kurang Mahasiswa tidak mampu menyusun laporan teknis secara < 60
sistematis dan komprehensif (yang meliputi mendefinisikan
masalah, menjelaskan metode yang digunakan) yang sesuai
dengan kaidah penulisan yang telah ditetapkan
Rubrik Penilaian Kemampuan Berkomunikasi (15%)

Mahasiswa mampu berkomunikasi dengan baik dan sopan dalam menyajikan

materi yang disampaikan
Sangat Mahasiswa sangat mampu menjelaskan materi, menjawab 80 – 100
Baik pertanyaan dengan akurat, dan menunjukkan sikap yang sopan
 dan santun.
Baik Mahasiswa mampu menjelaskan materi, menjawab pertanyaan 70 – 79
dengan akurat, dan menunjukkan sikap yang sopan dan santun.
Cukup Mahasiswa kurang mampu menjelaskan materi, menjawab 60 – 69
pertanyaan dengan akurat, dan menunjukkan sikap yang sopan
dan santun
Kurang Mahasiswa tidak mampu menjelaskan materi, menjawab < 60
pertanyaan dengan akurat, dan menunjukkan sikap yang sopan
dan santun

Rubrik Penilaian Laporan Kegiatan (25%)

Mahasiswa mampu menyusun laporan laporan kegiatan secara sistematis dan

komprehensif yang meliputi aspek kecukupan, kesesuaian, dan kejelasan.
Sangat Mahasiswa sangat mampu menjelaskan secara sistematis dan 80 – 100
Baik komprehensif kegiatan yang dilakukan, profil mitra, metode yang
digunakan, hasil dan dampak kegiatan; dan menyusun laporan
kegiatan sesuai dengan pedoman penulisan yang telah
ditentukan
Baik Mahasiswa mampu menjelaskan secara sistematis dan 70 – 79
komprehensif kegiatan yang dilakukan, profil mitra, metode yang
digunakan, hasil dan dampak kegiatan; dan menyusun laporan
kegiatan sesuai dengan pedoman penulisan yang telah
ditentukan
Cukup Mahasiswa kurang mampu menjelaskan secara sistematis dan 60 – 69
komprehensif kegiatan yang dilakukan, profil mitra, metode yang
digunakan, hasil dan dampak kegiatan; dan menyusun laporan
kegiatan sesuai dengan pedoman penulisan yang telah
ditentukan
Kurang Mahasiswa tidak mampu menjelaskan secara sistematis dan < 60
komprehensif kegiatan yang dilakukan, profil mitra, metode yang
digunakan, hasil dan dampak kegiatan; dan menyusun laporan
kegiatan sesuai dengan pedoman penulisan yang telah
ditentukan
Rubrik Penilaian Diseminasi (25%)

Mahasiswa mampu mempublikasikan hasil kegiatan melalui video secara efektif,

sistematis, dan kreatif
Sangat Mahasiswa sangat mampu membuat video, press release dan 80 – 100
Baik poster dengan alur cerita yang baik, terstruktur, jelas, kreatif,
dengan kualitas gambar dan suara yang tinggi, dan
mempublikasikannya dengan baik melalui media sosial maupun
YouTube.
Baik Mahasiswa sangat mampu membuat video, press release dan 70 – 79
poster dengan alur cerita yang baik, terstruktur, jelas, kreatif,
dengan kualitas gambar dan suara yang tinggi, dan
mempublikasikannya dengan baik melalui media sosial maupun
YouTube.
Cukup Mahasiswa sangat mampu membuat video, press release dan 60 – 69
poster dengan alur cerita yang baik, terstruktur, jelas, kreatif,
dengan kualitas gambar dan suara yang tinggi, dan
mempublikasikannya dengan baik melalui media sosial maupun
YouTube.
Kurang Mahasiswa sangat mampu membuat video, press release dan < 60
poster dengan alur cerita yang baik, terstruktur, jelas, kreatif,
dengan kualitas gambar dan suara yang tinggi, dan
mempublikasikannya dengan baik melalui media sosial maupun
YouTube.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Form Ijin Meninggalkan Lokasi PKM/KKNT

SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI PKM/KKNT

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
NIM :

Adalah anggota PKM/KKNT Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya di

Desa........Kecamatan........Kabupaten............ Dengan ini mengajukan ijin tidak dapat mengikuti
kegiatan PKM/KKNT pada:

Hari :
Tanggal :
Pukul : ________ s/d ______
Alasan :
Kembali ke basecamp tanggal __________ pukul ______.

Demikian surat ijin ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Kota Lokasi PKM/KKNT,

…………/………/20…
Pendamping Lapangan Mahasiswa

Nama Nama
NIP…………… NIM………

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Nama
NIP……………………