Form 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

DOKUMENTASI LULUSAN PROGRAM SARJANA (S-1) FKIP UNIVERSITAS JEMBER TAHUN 2021

No. Transkrip : ................../UN25.1.5/SP-Tr/2023

1. Nama : SAIFUL BAHRIYANTO

2. Nomor Induk Mahasiswa : 160210302016
3. Tempat / Tanggal Lahir : PROBOLINGGO / 18 DESEMBER 1997
4. Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
5. Jurusan : PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
6. Program Studi : PENDIDIKAN SEJARAH
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Nama Suami / Istri :- Status: BELUM KAWIN
10. Alamat Waktu Kuliah : PERUM GUNUNG BATU NO. AA-19 KECAMATAN SUMBERSARI,
KABUPATEN JEMBER.
11. Alamat Rumah : DUSUN BLIMBING, RT. 019, RW. 005, DESA POHSANGIT LOR,
KECAMATAN WONOMERTO,KABUPATEN PROBOLINGGO

12. Terdaftar Sbg. Mhs. Pada Th. : 2016 Tanggal Lulus: 16 Juli 2021
13. Asal Ijazah Sebelumnya :
Nama Sekolah Alamat Tahun Ijazah
SD NEGERI KARENG KIDUL PROBOLINGGO 2010
SMP NEGERI 2 WONOMERTO PROBOLINGGO 2013
SMA NEGERI 3 PROBOLINGGO PTOBOLINGGO 2016
14. Nama Orang Tua :
a. Nama Ayah : SOLIHAN
b. Nama Ibu : SULASTRI
15. Pekerjaan Orang Tua / Wali : PETANI
16. Alamat : DUSUN BLIMBING, RT. 019, RW. 005, DESA POHSANGIT LOR,
KECAMATAN WONOMERTO,KABUPATEN PROBOLINGGO

a.n. Dekan Jember, 21 Juli 2021

Wakil Dekan I, Yang Bersangkutan,
Pas Photo
4x6

Drs. Nuriman, Ph.D. Saiful Bahriyanto

NIP. 196506011993021001 NIM. 160210302016

KETERANGAN :
Ketiklah! dengan huruf Kapital, sesuaikan dengan Akta Kelahiran atau Ijazah anda bulan kelahiran diketik dengan huruf,
hindari singkatan, dibuat rangkap 3 (tiga) dan segera serahkan ke Bag. Ijazah disertai copy ijazah SD, SMP & SMA
rangkap 3 (tiga), Pas photo hitam putih 4 x 6 = 10, dan Pas photo hitam putih 3 x 4 = 10 lembar yang di ACC bag.
Ijazah
Apabila pengisian data di atas tidak benar, maka segala akibatnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan!.
 Form 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

BIODATA BAHAN PENGISIAN IJAZAH

PROGRAM SARJANA (S-1)
a. Ketik dengan huruf Kapital dan di foto copy 3 (tiga) kali
b. Sesuaikan dengan akta kelahiran atau Ijazah anda
c. Setelah diisi segera dikumpulkan ke bagian Ijazah, segera sidik jari Ijazah dengan disertai foto copy Ijazah SD, SMP dan SMA-nya rangkap 3 (tiga), pas
photo hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 10 (sepuluh) lembar dan phas photo hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 10 (sepuluh) lembar, yang telah
disetujui Bagian Ijazah.
Ketentuan foto hitam putih :
a. Wajah menghadap kedepan dan kedua telinga terlihat simetris.
b. Potongan rambut rapi dan tidak menggunakan kacamata
c. Berdasi hitam, berhem putih dan diwajibkan berjas warna terang
d. Tidak diafdruk secara kilat dan kertas foto berdop kasar (tidak mengkilap)

1. Nama : SAIFUL BAHRIYANTO

2. Nomor Induk Mahasiswa : 160210302016
3. Tempat / Tanggal Lahir : PROBOLINGGO/ 18 DESEMBER 1997
4. Angkatan : 2016
5. Jurusan : PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
6. Program Studi : PENDIDIKAN SEJARAH
7. Tanggal Lulus : 16 Juli 2021
8. Judul Skripsi : PERKEMBANGAN PELABUHAN PERIKANAN MAYANGAN
SEBAGAI OBJEK PARIWISATA KOTA PROBOLINGGO TAHUN
2012-2019
9. Dosen Pembimbing : 1. Dr. Drs. Sugiyanto, M.Hum.
2. Prof. Dr. Bambang Soepeno, M.Pd.

Jember, ……………
Mengetahui
Ketua Tim Penguji, Yang Bersangkutan,

Dr. Drs. Sugiyanto, M.Hum. Saiful Bahriyanto

NIP. 195702201985031003 NIM. 160210302016

Perhatian :
Apabila ternyata pengisian keterangan ini tidak benar, maka segala akibatnya akan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
 For
m3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

DATA PERSONAL
No. Transkrip : ................../UN25.1.5/SP-Tr/2023
Nama SAIFUL BAHRIYANTO NIM 160210302016
PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN
Jurusan Program Studi PENDIDIKAN SEJARAH
SOSIAL

Kota/Kab. PROBOLINGGO Tanggal Bulan Tahun

Tempat/Tgl. Lahir
Propinsi JAWA TIMUR 18 DESEMBER 1997

Jenis Kelamin Agama Warga Negara

Laki-laki / Perempuan *) ISLAM INDONESIA

Alamat Asal DUSUN BLIMBING, RT. 019, RW. 005, DESA POHSANGIT LOR,
KECAMATAN WONOMERTO, KABUPATEN PROBOLINGGO.
Alamat Sekarang PERUM GUNUNG BATU NO. AA-19 KECAMATAN SUMBERSARI,
KABUPATEN JEMBER.
a. PNS d. Wiraswasta
Bidang Pekerjaan **)
b. GURU e. Mahasiswa
c. Swasta f. Lain – lain ..................................................
Status Sipil **) a. Belum Menikah c. Janda
b. Menikah d. Duda
Nama Suami / Istri -
Sumber Biaya Studi **) a. Orang Tua c. Lain – lain
b. Beasiswa
Ekstrakurikuler -
DATA ORANG TUA
Nama Ayah SOLIHAN
Nama Ibu SULASTRI
Alamat DUSUN BLIMBING, RT. 019, RW. 005, DESA POHSANGIT LOR,
KECAMATAN WONOMERTO, KABUPATEN PROBOLINGGO.
Pendidikan **) a.SD e.Sarjana Muda
b.SLTP f. Sarjana
c.SLTA g. Magister
d.Diploma h. Doctor

Pekerjaan **) a. PNS e.Swasta

b. TNI f. Wiraswasta
c. Polri g. Pensiunan
d. GURU h. Lain – lain

Penghasilan **) a. 500.000 – 1 Juta c. 2 Juta – 3 Juta

b. 1 Juta – 2 Juta d. > 3 Juta
Jumlah Saudara 1

*) pilih, coret yang tidak

Jember, 21 Juli 2021
sesuai dengan keadaan
Yang bersangkutan,
sebenarnya Foto
**) pilih, lingkari sesuai 4x6
dengan keadaan yang
sebenarnya
Saiful Bahriyanto
NIM. 160210302016
 Form
4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA : SAIFUL BAHRIYANTO

NIM : 160210302016

PENDIDIKAN SD
Nama Di Ijazah SAIFUL BAHRIYANTO
Nama Sekolah SD NEGERI KARENG KIDUL
Tahun Lulus 2010

PENDIDIKAN SLTP
Nama Di Ijazah SAIFUL BAHRIYANTO
Nama Sekolah SMP NEGERI 2 WONOMERTO
Tahun Lulus 2013

PENDIDIKAN SLTA
Nama Di Ijazah SAIFUL BAHRIYANTO
Nama Sekolah SMA NEGERI 3 PROBOLINGGO
Tahun Lulus 2016
 For
m5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

INSERT WISUDA MAHASISWA

NAMA : SAIFUL BAHRIYANTO

NIM : 160210302016
1. Judul Tugas Akhir
(Bahasa Indonesia)
1. Acc Pembimbing
1. Judul Tugas Akhir
(Bahasa Inggris)
PERKEMBANGAN PELABUHAN PERIKANAN MAYANGAN
SEBAGAI OBJEK PARIWISATA KOTA PROBOLINGGO TAHUN
2012-2019
Pembimbing I. Dr. Drs.Sugiyanto, M.Hum. ttd: ..............
Pembimbing II. Prof. Dr. Bambang Soepeno, M.Pd. ttd: ..............
THE DEVELOPMENT OF MAYANGAN FISHING PORT AS
PROBOLINGGO’S TOURISM OBJECT FROM 2012 TO 2019

2. Acc Verifikator Nama: Mutiara Bilqis S.Pd., M.Pd. ttd: ..............

Tanggal Pengajuan Tugas Akhir 14 Juni 2019

No. SK Tugas Pembimbing 583/UN25.1.5/P.SEJ/2019

Pembimbing 1. Dr. Drs. Sugiyanto, M.Hum.

2. Prof. Dr. Bambang Soepeno, M.Pd.

Ujian ke 1 (satu)

Tanggal Ujian 14 Juni 2021

No.SK Tugas Penguji 5278/UN25.1..5.LL/2021

Nama Penguji 1. Dr. Drs. Sugiyanto, M.Hum.

2. Prof. Dr. Bambang Soepeno, M.Pd.

3. Dr. Mohamad Na’im, M.Pd.

4. Drs. Kayan Swastika, M.Si.

No. SK Yudisium

Tanggal Yudisium

No. Transkrip ................../UN25.1.5/SP-Tr/2023

SKS Lulus 147

IPK 3,31

Tahun Akademik Wisuda

Periode Wisuda

Tanggal Wisuda