PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Pattimura Nomor 5 Jombang ( 61418 )
Telp. (0321) 861827 Fax. 861827 Email. disdik.jombang@yahoo.com
Website: http://www.suarapendidikan.com

Jombang, 20 Mei 2019

Kepada
Nomor : 425/1974/415.16/2019 Yth. Sdr. Kepala SMP Negeri/Swasta
Sifat : Penting Peserta Ujian Nasional
Lampiran : 3 exs Kabupaten Jombang
Hal : Pemberitahuan di
JOMBANG

Berdasarkan Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor

0048/BSNP/XI/2018 tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan
Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 dan Peraturan
Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor 0047/P/BSNP/XI/2018 tentang
Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Nasional Tahun Pelajaran
2018/2019, Bab XIII tentang Kriteria Pencapaian Kompetensi Lulusan
Berdasarkan Hasil USBN, bahwa kelulusan siswa dari satuan pendidikan
ditetapkan melalui rapat dewan guru.

Dokumen penetapan kelulusan satuan pendidikan diverifikasi dan di

sahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Jombang
melalui Pengawas SMP, yang akan digunakan sebagai dokumen permohonan
blanko ijazah dengan susunan terlampir.

Verifikasi dan pengesahan dokumen laporan kelulusan akan

dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Mei 2019
Pukul : 07.00 s.d. 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pengawas Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Jombang

Demikian surat ini dibuat untuk dijadikan pedoman dan ditindaklanjuti.

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN JOMBANG

drg. BUDI NUGROHO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19631213 198903 1 006
 Lampian 1 Surat Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Jombang
Nomor : 425/1974/415.16/2019
Tanggal : 20 Mei 2019

SUSUNAN LAPORAN KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH SMP

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1) Surat Pengantar
2) Laporan Kelulusan dan Permohonan Blanko Ijazah
3) Lampiran:
a. Notulen rapat pleno kelulusan;
b. Daftar hadir rapat pleno kelulusan;
c. Rekapitulasi kelulusan yang ditandatangani Kepala Sekolah dan disyahkan pengawas
sekolah (seperti format berikut)
Calon Calon Yang
No. Nama Sekolah Peserta Peserta menempuh Peserta yang Presentasi
Penyelenggara/ UN/USBN USBN UN lulus Kelulusan
Penggabung %
L P JML L P JML L P JML L P JML

d. Nama siswa yang dinyatakan lulus dan tidak lulus, ditandatangani Kepala Sekolah
dan yang disyahkan pengawas sekolah/pejabat yang ditunjuk (seperti format berikut).

Nomor Keterangan
Nama Siswa L/P
Urut Peserta Induk ( L/TL)

e. DKN ( Daftar Kumpulan Nilai ) menggunakan format terlampir ( file dapat diunduh
group Info Kedinasan).
f. Foto Copy Sah ( Legalisasi Kepala Sekolah ) Kriteria Kelulusan.
g. Foto Copy Sah (legalisasi Kepala Sekolah) Piagam Akreditasi Sekolah.
h. Foto Copy Sah (legalisasi Kepala Sekolah) Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan
Sekolah (bagi sekolah swasta).

Catatan:
Pada saat mengesahkan Kelulusan harus disertakan file DKN dan diserahkan ke
Seksi Kurikulum SMP. (TRISNO)

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN JOMBANG

drg. BUDI NUGROHO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19631213 198903 1 006
 Lampian 2 Surat Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Jombang
Nomor : 425/1974/415.16/2019
Tanggal : 20 Mei 2019

DAFTAR NAMA PENGAWAS SEKOLAH

YANG BERTUGAS MENGESAHKAN KELULUSAN

No Nama NIP Sub Rayon

1 Drs. Suhariyanto, M.Si. 19601204 198803 1 009 8
2 Sulaikan, S.Pd., SH., M.Si. 19601009 198403 1 008 4,11
3 Dra. Susiana, M.Si. 19640710 198803 2 015 1
4 Drs. Ghufron, M.Si. 19651121 198902 1 001 2
5 Drs. Umarul Faruq, M.Si. 19601020 198902 1 004 10
6 Julaeni, S.Pd., M.Si. 19650427 198703 1 007 5
7 Abdul Rochim, S.Pd., MM. 19620915 198501 1 001 13
8 Adi Wiyoso, S.Pd., MM. 19601227 198303 1 014 7
9 Isna Efiyati, S.Pd., M.Si. 19610611 198202 2 008 15
10 Muktar, S.Pd. 19671007 198901 1 002 14,12
11 Saiful Amin, M.Pd. 19670707 200003 1 007 6,3
12 Ahmad Taufik, M.Pd. 19681104 199903 1 004 9
13 Samsul Huda, M.Pd. 19710907 199801 1 001 16

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN JOMBANG

drg. BUDI NUGROHO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19631213 198903 1 006