LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA

BIDANG ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NOMOR :SE.1.38/DJ.A/1/0/7/80(SE/177/80)
NOMOR :19-SE/1980 Tanggal : 7 Juli 1980

KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /UN27.09/KM/2017

1. Nama : Prof. Dr. Sugiyarto, M.Si.

2. NIP : 19670430 199203 1 002
3. Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda/ IVc
4. Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
FMIPA Universitas Sebelas Maret
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
5. Nama : Rizqi Akbar Tedra
6. NIM : M0314065
7. Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 06 November 1995
Adalah benar-benar Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Sebelas Maret
8. Jurusan : S1 Kimia
9. Tingkat/semester : III/VI
10. Pada tahun pelajaram : Februari 2017/ Juli 2017
Dan bahwa orang tua/ wali tersebut adalah :
11. Nama : Tejo Sudrajat
12. NIP/buku Pemb. Pensiun No. : 19631113 198202 1 003
13. Pangkat/gol. Ruang Gaji : Pembina IVa
Pensiun dari
14. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Manyaran
Kabupaten Wonogiri
15. Keterangan :Mahasiswa tersebut di atas adalah benar-benar menjadi
tanggungan orang tua/ wali dan belum menikah
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
surat penyataan ini tenyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik
Indonesia maka yang bersangkutan bersedia menanggung kerugian

Surakarta,
Universitas Sebelas Maret
A.n. Dekan
Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Prof. Dr. Sugiyarto, M.Si.

19670430 199203 1 002