KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

INSTITUT SENI INDONESIA SURAKARTA
FAKULTAS SENI RUPA DAN DESAIN
Jalan Ringroad Km 5,5 Mojosongo, Jebres, Surakarta 57127,
Telepon 0271.7889050 Faksimile 0271.7889051
http:// fsrd.isi-ska.ac.id email: fsrd@isi-ska.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : SE -1.38/DJA/I/&/80 (SE/LL7/80)
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 Juli 1980

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : 4148 /IT6.4/KM.00.00/2022

1. Nama : Sri Wastiwi Setiawati, S.Sn., M.Sn.

2. NIP : 197505252005012003
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
4. Jabatan : Wakil Dekan I FSRD ISI Surakarta
Dengan ini menyatakan bahwa :
5. Nama : Baskoro Fatih El Faruqi
6. NIM : 18151150
7. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 23 April 2000
Adalah benar-benar Mahasiswa Fakultas Seni Rupa dan Desain Institut Seni Indonesia Surakarta :
8. Jurusan : Desain Komunikasi Visual
9. Tingkat/Semester : Semester 9
10. Pada tahun ajaran : 2022/2023
Dan bahwa orang tua /wali tersebut adalah :
11. Nama : Wawan Rachmadi
12. NIP/buku Pemb.
Pensiun No : 197503162005011006
13. Pangkat/Gol. Ruang
Gaji Pensiun dari : Penata/IIIC
14. Instansi : RSUD Kota Cilegon
15. Keterangan : Mahasiswa tersebut di atas adalah benar-benar menjadi tanggungan orang
tua/wali dan belum menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari, surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka yanga
bersangkutan bersedia menanggung kerugian.

Surakarta, 27 Juli 2022

a.n. Dekan
Wakil Dekan I

Sri Wastiwi Setiawati, S.Sn., M.Sn.

NIP. 197505252005012003

Tembusan :
Dekan (sebagai laporan)