Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR APLIKASI ANGGOTA

ASOSIASI DOSEN & GURU VOKASI INDONESIA


(ADGVI)
Jl. Dewi Sartika IV no.36 telp. 024-8445375 Semarang 50221

DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nama dan Gelar Lengkap : JUWARTTINI, M.Pd.


2. Jenis Kelamin : WANITA
3. Tempat dan Tgl. Lahir : SLEMAN, 21 JULI 1967
4. Pendidikan Terakhir : PASCASARJANA
5. Profesi*) : GURU
6. Instansi (Tempat Kerja) : SMK NEGERI 1 KOTA SERANG
7. Alamat Rumah : CICERI PERMAI D9/27, RT 05/14, SUMURPECUNG, SERANG
8. Kota / Kab & Kode Pos : SERANG
9. Provinsi : BANTEN
10. Nomor Telp Rumah : -
11. Nomor HP : 0817171873

Serang, Juni 2017


Yang membuat

(Juwartini, M.Pd.)
berwarna Pas Foto

*) Profesi diisi:
1.Guru Besar Pendidikan Vokasi
2. Dosen Pendidikan Vokasi
3. Guru Pendidikan Kejuruan
4. Instruktur Lembaga Diklat

Ketentuan:
1. Membayar iuran register sebesar Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah) + Rp. 20.000 (dua
puluh ribu rupiah) untuk biaya pengiriman kartu anggota dan PIN ADGVI ke BNI Cabang
UNDIP Nomor Rekening 0171352898 atas nama Assosiasi Dosen dan Guru Vokasi
Indonesia.
2. Mengirim formulir pendaftaran yang telah diisi, Pas foto dan bukti transfer yang telah di
scan kealamat email ADGVI di: adgvi@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai