Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. +62 – 341 – 579117, 567192, Fax. +62 – 341 - 564755
E-Mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /UN10.7/AK/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DEWI SUSANTI, SE.M.SA
NIP : 197212222005012002
Pangkat, golongan ruang : Penata– Gol.III/c
Jabatan : Ka.Sub.Bag.Akademik
Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : ULFI NURWIDIYANTI
Nomor Induk Mahasiswa : 145070201111003
Kelas / Tingkat : Reguler/Tingkat IV
Wali anak tersebut adalah :
Nama : SISWATI
NIP : 196906122007012039
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / Gol. II/c
Instansi : RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
Alamat Orang Tua : Jl. Kyai Maszad Gg. Bayan No. 9, Desa Banjarejo,
Bojonegoro

Adalah benar-benar mahasiswa Jurusan / Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2017/2018.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Malang, 10 November 2017

A.n. Kepala Tata Usaha,


Ka. Sub. Bag. Akademik,

DEWI SUSANTI, SE.M.SA


NIP. 197212222005012002

Anda mungkin juga menyukai