SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Calon Kepala Desa Sei Meranti
:

Nama
Tempat, Tgl Lahir
Nomor KTP
Agama
Alamat

:
:
:
:

KADIR
:
Pematang Siantar, 10 Januari 1974
1222031004730007
Islam
Dusun Bagan Sari, Desa Sei Meranti

menyatakan dengan sesungguhnya, Apabila Saya Terpilih menjadi

Kepala Desa Sei Meranti Kecamatan Torgamba Kabupaten
Labuhanbatu Selatan periode 2014 - 2020 saya SIAP/BERSEDIA
mejalankan tugas sesuai dengan visi dan misi saya yaitu
Mewujudkan Pemerintahan Yang Bersih Dan Transparan
Serta Siap Melayani Masyarakat Dengan Sepenuh Hati.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan

disaksikan
oleh
perwakilan-perwakilan
Tokoh/Pemuka/Warga
Masyarakat
yang
berhadir
di ................... ..................................................... Desa Sei Meranti
Kecamatan Torgamba.

Sei Meranti,
Oktober 2014
Yang membuat pernyataan

KADIR
Saksi Tokoh/Pemuka/Warga Masyarakat :
1. ..................................

2. ..................................

3. ..................................