PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )PENGGANTI

ANTAR WAKTU ( PAW ) PERIODE 2021 - 2024 DESA
SIPAKU AREA KECAMATAN SIMPANG EMPAT

FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan hormat,
Berkenaan dengan adanya pemilihan anggota BPD Pengganti Antar Waktu ( PAW ) Desa
Sipaku Area periode tahun 2021 – 2024, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
No.HP/Telp :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran mengikuti seleksi pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Pengganti Antar Waktu Desa Sipaku Area Periode 2021 – 2024
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP;

2. Pas Foto Terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
3. Foto Copy Izasah Terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Foto Copy Surat Nikah/Surat Cerai (bagi pelamar yang sudah menikah/bercerai);
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa yang bermatrai 10000;
7. Surat Pernyataan Bersedia Memegang Teguh dan mengamalkan Pancasila, Melaksanakan
UUD 1945, serta Mempertahankan dan Memelihara Bhineka Thunggal Ika yang bermatrai
10.000;
8. Surat Pernyataan Bukan Sebagai Perangkat Desa bermatrai 10.000
9. Surat pernyataan Bersedia di Calonkan Sebagai Anggota BPD PAW bermatrai 10.000;
10. Surat Pernyataan tidak pernah menjabat Anggota BPD selama 3 (tiga) kali secara berturut-
turut/tidak secara berturut-turut bermatrai 10.000;
11. Surat PernyataanTidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
12. Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk Dusun II Desa Sipaku Area dan bertempat
Tinggal di Dusun II Desa Sipaku Aea yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Domisili
yang di tanda tangani Kepala Desa Sipaku Area.
13. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenag;
14. Surat keterangan bebas narkoba dari pihak yang berwanang.
15. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri sebagai pengurus Partai Politik apabila
terpilih sebagai Anggota BPD ( PAW )Pengganti Antar Waktu dibuat oleh yang
bersangkutan bermatrai 10.000; dan
16. Surat ijin dari atasan untuk menjadi Anggota BPD Pengganti Antar Waktu Desa Sipaku
Area Periode Tahun 2021-2024. ( bagi pelamar TNI/Polri, PNS, dan Karyawan Swasta ).
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat diikutsertakan sebagai calon anggota BPD
Pengganti Antar Waktu Desa Sipaku Area. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai anggota
BPD. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Sipaku Area, Maret 2021

Hormat Saya,

Materai 10.000

_
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………… Jenis
Kelamin : ………………………………………………… Tempat,
Tgl.Lahir/Umur : …………………, ………………….. / …... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : …………..………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) sebagai berikut :
1. Bertaqwa pada Tuhan Yang Maha Esa,
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta Bhineka Tunggal Ika,
3. Tidak sebagai perangkat pemerintah desa,
4. Mengenal karakteristik sosial, budaya dan lingkungan Desa,
5. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan,
6. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
KeputusanPanitiaPemilihanAnggota BPD DesaKesimanPetilanperiodetahun 2019-2025.

Denpasar, …………..………… 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( …………………………………… )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR :……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun ………………………………….. , Desa

Kesiman Petilan,Kecamatan Denpasar Timur, Kota Denpasar.
Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………………………………...

Memang benar orang tersebut diatas beralamat di ……………………………………………… ,

Banjar ……………………………….. , Desa Kesiman Petilan, Kecamatan Denpasar Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagai syarat pendaftaran calon anggota BPD Kesiman Petilan,Kecamatan Denpasar
Timur,Kota Denpasar.

Denpasar, ………………………………

Kepala Dusun ………………………………

………………………………………………
 FAKTA INTEGRITAS

Apabila saya terpilih menjadi anggota BPD Desa Kesiaman Petilan periode tahun 2019-
2025, saya menyatakan sikap, moral dan etika yang terangkai dalam fakta integritas
sebagai berikut :
1. Memprioritaskan waktu untuk kepentingan Desa Kesiman Petilan.
2. Melaksanakan tupoksi BPD dengan sungguh-sunguh, tertuang dalam kinerja BPD.
3. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan desa dan tokoh cendikiawan desa untuk mewujudkan Desa
Kesiman Petilan yang maju, mandiri, sejahtera dan demoktratis.
4. Tidak menyalahgunakan wewenang.
5. Tidak merugikan kepentingan umum, meresahkan sekelompok masyarakat desa
dan tidak mendiskriminasikan warga atau golongan masyarakat Desa.
6. Tidak terlibat narkoba dan kegiatan pidana lainnya
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus organisasi terlarang
8. Tidak korupsi, kolusi, menerima uang, barang dan/atau jasa dari pihak lain yang
dapat mempengaruhi keputusan atau tindakan yang akan dilakukan
9. Tidak sebagai pelaksana dan tidak mengambil proyek dari APBDesa.
10. Tidak sebagai pengurus partai politik
11. Tidak merangkap sebagai DPR-RI, DPD-RI, DPRD Provinsi dan DPRD Kota

Apabila saya tidak dapat memenuhi fakta integritas tersebut di atas, saya siap
mengundurkan diri atau diberhentikan secara sepihak tanpa melakukan gugatan
berdasarkan laporan dari Masyarakat melalui Kelian Adat dan Dinas kepada BPD.
Demikian fakta integritas ini saya buat dengan sadar sebagai dasar pertimbangan
kebijakan dalam pencalonan dan menjadi ikatan sikap, moral dan etika jika terpilih sebagai
anggota BPD Desa Kesiman Petilan periode tahun 2019-2025.

Denpasar, ……………………, 2019

Materai Rp 6.000,

..…………………………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD DESA KESIMAN PETILAN Faspoto
PERIODE TAHUN 2019-2025
4x6

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :
4. Pekerjaan / Jabatan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Nomor Telepon :
8. Email :
9. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b.Nama istri/suami *)
…………………….
c. Jumlah anak : … Orang
10. Pengalaman Kerja : 1. …………..
2. …………..
3. …………..
11. Pengalaman Organisasi

Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk
digunakan dalam proses seleksi calon Anggota BPD Desa Kesiman Petilan Periode
2019 sd 2025.

Denpasar, …………… 2019

Yang membuat pernyataan,

( ……………………………………. )