Bengkayang,

2014

Kepada :
Yth.

Hal

Permohonan untuk diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil Daerah
( CPNSD
) Formasi Tahun 2014.

Bupati Bengkayang
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah dan Diklat Kab.Bengkayang
di-

BENGKAYANG
Dengan Hormat,
Berdasarkan pengumuman Bupati Bengkayang Nomor ,,,, tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,, tentang
Persyaratan Penerimaan Aparatur Sipil Negara CPNS Tahun 2014 Kabupaten Bengkayang,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama *)
: Jimi kurniawan
2. Nomor Induk Kependudukan *)
: 6106191081000001
3. Kode Pos *)
: 79282
4. Tempat / Tanggal Lahir
: Bengkayang / 19 Oktober 1981
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki
6. Agama
: Katolik
7. Pendidikan
: S- I HUKUM
8. Status Perkawinan
: Menikah
9. Alamat Lengkap *)
: Jl. Sanggau ledo No 226 Kec. Bengkayang
Kab. Bengkayang
10. Jenis jabatan yang dilamar **)
: 1. Pengawas
penyelenggaraan
urusan
pemerintahan di daerah pertama
2. Perancang
peraturan
perundangundangan pertama
3. Auditor pertama
11. No.Telp / HP
: 081234567890
12. Email
: Jimi.babaro@yahoo.com
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat mengikuti seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bengkayang Tahun Anggaran 2014.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
a. Foto copy ijasah dan transkip nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang dan
dapat menunjukan aslinya pada saat menyampaikan berkas sebanyak 2 lembar;
b. Foto Copy Akta Mengajar / Sertifikat Propesi yang dilegalisir Pejabat yang berwenang
sebanyak 2 lembar ( khusus bagi pelamar untuk tenaga Guru dan Perawat Pertama );
c. Foto Copy Sertifikat Council Kedokteran Indonesia yang dilegalisir Pejabat yang
berwenang sebanyak 2 lembar ( khusus bagi pelamar untuk Tenaga Kedokteran );
d. Surat pernyataan dengan materai Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa tidak mengajukan
pindah / mutasi kerja dengan alasan apapun sebelum bertugas selama minimal 10
(sepuluh) tahun ( contoh format terlampir );
e. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar;
f. Foto Copy KTP sebanyak 2 lembar.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan, atas
perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Matrai
6.000.-

( Nama Jelas . )
Keterangan :
*)
Sesuai Dengan KTP;
**)
Sesuai dengan Nama Jabatan yang dilamar pada pengumuman;

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: .......................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ..

Agama

: ....................

Alamat

: ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Bengkayang dan
tidak akan mengajukan pindah/mutasi kerja dengan alasan apapun selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
2. Tidak akan menuntut segala sesuatu sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang antara lain : fasilitas, penyesuaian
ijazah dan lain sebagainya;
3. Selalu patuh dan taat pada Peraturan yang telah ditetapkan, serta menjujung tinggi
etika dan moral dalam kehidupan sehari-hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkayang ,.... 2014

Yang membuat pernyataan,
MATRAI
Rp.6.000,(...Nama Jelas.)

ANAK LAMPIRAN I-a :

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

NO.

IJAZAH PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN
DAN MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI

YANG
MENGESAHKAN/MELEGALISIR
FOTO COPY

1.

SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

2.

UNIVERSITAS/INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

3.

SEKOLAH TINGGI

4.

AKADEMI DAN
POLITEKNIK

5.

PTS AGAMA ISLAM

KETUA DAN PEMBANTU

KETUA BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
PIMPINAN KOPERTAIS

6.

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/K
ATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN
DAN DIREKTUR BIMAS
URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN

7.

SEKOLAH/AKADEMIK/PT
KEDINASAN

PIMPINAN
SEKOLAH/AKADEMI/ PT
KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/KASUB
DIN ATAU YANG SETINGKAT
DAN BERKOMPETEN PADA
DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG.
KABUPATEN/KOTA
REKTOR/DEKAN/
PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA/KAKANDEP
AGAMA KABUPATEN/KOTA
DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT
YANG BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/ KABID YANG
BERKOMPETEN

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah
luar negeri di Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan
keagamaan.
Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor
184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

ANAK LAMPIRAN I-b:

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN

SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT
KESALAHAN
NO
.
1
1.

IJAZAH PENDIDIKAN
2
SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT

YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDATANGANI IJAZAH
ASLI
3
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN

2.

UNIVERSITAS/INSTITUT

3.

SEKOLAH TINGGI

4.

AKADEMI DAN
POLITEKNIK

5.

PTS AGAMA ISLAM

6.

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/
KATHOLIK

REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKT
UR BIMAS/URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN

SEKOLAH/AKADEMIK/PT
KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/
PT KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN

7.

PIMPINAN
UNIVERSITAS/INSTITUT YANG
BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH TINGGI
YANG BERSANGKUTAN
PIMPINANA AKADEMI DAN
POLITEKNIK YANG
BERSANGKUTAN
REKTOR/KETUA/DIREKTUR/DEK
AN

YANG
MENGESAHKAN/MELE
GALISIR FOTO COPY
4
KEPALA
BAGIAN/KABID/KASU
BDIN YANG
BERKOMPETEN ATAU
YANG SETINGKAT
PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG.
KABUPATEN/KOTA
DEKAN/PEMBANTU
DEKAN BIDANG
AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU
KETUA
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
PEJABAT YANG
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA
YANG
BERSANGKUTAN
PADA KANWIL
AGAMA/KAKANDEP
AGAMA
KABUPATEN/KOTA
DAN DIREKTUR,
SEKRETARIS DITJEN
BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA
SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI
ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/ KABID
YANG BERKOMPETEN